Разведопрос: Сергей Поликарпов о раке

Часть 1 — Про возникновение онкологии

Д.Ю. Я вас категорически приветствую! Сергей Аркадьевич, добрый день.

Сергей Поликарпов. Добрый день.

Д.Ю. Про что сегодня?

Сергей Поликарпов. Сегодня поговорим немножко о науке, и рассмотрим историю онкологической науки от первых признаков её появления до сегодняшних дней.

Д.Ю. Тут сразу вопрос: а вы кто по профессии? А то многие не знают.

Сергей Поликарпов. Я врач-онколог, хирург, заведую абдоминальным хирургическим отделением в одной из московских онкологических клиник.

Д.Ю. Абдоминальное, это…

Сергей Поликарпов. Это значит «живот». Всю жизнь я занимаюсь только этим, и всё, что не касается медицины – это хобби, там я дилетант.

Д.Ю. С чего начнём?

Сергей Поликарпов. Начнём от печки. Человечество болело опухолями злокачественными всегда. Болели все: и кроманьонцы, и неандертальцы. Опухоли – это не приобретение ни 20, ни 21 века. Как только появился человек, так сразу же он стал болеть этими заболеваниями. Это для него так же естественно, как болеть воспалениями, травмами, либо пороками развития. Что касается письменных источников, то самым древним считается папирус Эдвина Смита, это примерно 2500 лет до нашей эры, его называют «медицинский папирус», 22 страницы египетской клинописи. Он оказался у музейщиков случайно. Считается, что Эдвин Смит был немножко такой авантюрный человек, и коллекционер и антиквар сомнительного свойства. И некоторые пишут, что он его где-то украл, этот папирус. Так или иначе, 22 страницы клинописного текста оказались в руках музейщиков.

Д.Ю. Клинописный – это из Месопотамии какой-нибудь, или иероглифический?

Сергей Поликарпов. Иероглифический, да, иероглифический, прошу прощения. У меня всё, что не канди, всё клинопись.

Д.Ю. Ничего не меняет, да? 2500 лет назад, то есть 4500 тысячи лет назад. С ума сойти.

Сергей Поликарпов. Совершенно верно, 2500 лет до нашей эры, от Рождества Христова. И известный египетский врач Имхотеп описывает массу заболеваний, передаёт весь свой опыт, и в этом папирусе он описывает опухоль молочной железы. Первое упоминание. Есть второй папирус, папирус Эберса, он датируется примерно 1500 годом до Рождества Христова, и там описываются также опухоли поверхностных мягких тканей, липомы, а также, возможно, раки, ну как считают по тому, что можно судить по этим записям, опухоли кожи злокачественные, матки, желудка, и прямой кишки. Вот насколько это рано.

Д.Ю. Ну, то есть, нет никакого загрязнения окружающей среды, нет канцерогенных веществ, употребляемых в пищу, а опухоли уже в наличии.

Сергей Поликарпов. Нет вообще ничего, да.

Д.Ю. Из чего можно сделать вывод, я для рабоче-крестьян, что, возможно, канцерогенные вещества это дело усугубляют, но само явление сугубо естественное.

Сергей Поликарпов. Мы поговорим об этом тоже. Потому что на настоящий момент эти патогенетические факторы возникновения опухолей достаточно хорошо прояснены. И их роль доказана и экспериментально, и в череде многих клинических наблюдений. Египтяне пытались, как могли, лечить опухоли, которые они обнаруживали, но заранее хочу сказать, что первые несколько тысячелетий человечество было просто слепо, просто слепо. Такое ощущение, что лишено каких-то органов осязания, возможности познания того, с чем они столкнулись. Что предлагали египтяне: прижигать их.

Д.Ю. Припарки, да?

Сергей Поликарпов. Прижигать раскалённым металлом, углём, может быть, вырезать иногда какими-то ножами, прикладывать припарочки с едкими солями, и предлагали накладывать мазь с мышьяком. Эта мазь получила название «египетской мази», и использовалась в мировом здравоохранении вплоть до 19 века.

Д.Ю. Караул.

Сергей Поликарпов. Ничего удивительного. Когда в раскопках средневековых императоров и героев в волосах и костях находят огромное количество мышьяка, и считают, что этих людей отравили. Их не отравили, они просто этим лечились.

Д.Ю. Ну, то есть это, по всей видимости, ситуация, как со знахарками, ну хоть что-нибудь сделайте, может хоть что-то поможет.

Сергей Поликарпов. Конечно. Мы немножко поговорим об этом, но это были просто слепые эмпирические попытки что-нибудь сделать. Если можно – отрезать, если можно – прижечь, или разъесть какой-нибудь едкой солью, если нет – хотя бы мышьяк положить, или придумать какой-нибудь там…траву, растение, что-нибудь такое. Другого ничего не было. Если, например, в травматологии, или в воспалительных заболеваниях врачи того времени понимали больше. Они понимали, что если кость сломана, сустав вывихнут – его можно поправить, поставить на место, кость можно путём иммобилизации, фиксации, зафиксировать, потом добиться её сращения. То, что делать с опухолями, они не понимали, и для этого у них не было абсолютно никакой возможности. Древние греки были очень пытливые, они, естественно, перенимали очень хорошо египетский опыт, средиземноморское сообщение действовало хорошо, обмен опытом был огромен. Злокачественные опухоли были описаны также древними шумерами, китайцами, индусами, персами, древними евреями того времени, вот эта восточная часть, вся Ойкумена содержала сведения какие-то о злокачественных опухолях, но лечение предлагалось одно и то же: травы, прикладывание железного порошка, медных пластинок, каких-то серных соединений, или ртути. Всё. В общем-то и всё. Отцом медицины считается греческий врач Гиппократ, он жил в V-IV веке до нашей эры. У него очень красивое имя: Гиппократ в переводе с греческого означает как вы думаете, что, Дмитрий Юрьевич?

Д.Ю. Властелин лошадей?

Сергей Поликарпов. Совершенно верно.

Д.Ю. Повелитель.

Сергей Поликарпов. Коневладелец. И именно так: Коневладелец. Гиппократ открыл новый рубеж даже того примитивизма, эмбрионального примитивизма античности он открыл новый рубеж. Потому что Гиппократ в своих трудах связал любое заболевание с поиском его причины, и попыткой найти этиопатогенетическое лечение к данному заболеванию. Если до Гиппократа в Древней Греции и в античном мире доминировала медицина шаманская, то есть, все болезни, грубо говоря, от воздействия дурных духов, дурных богов, и болезни могут быть излечены шаманским ритуалом, я так упрощаю немножко.

Д.Ю. Изгнанием злых духов.

Сергей Поликарпов. Да. То есть, мы возьмём чёрного петуха, зарежем, прольём кровь, например, или принесём, если царь болеет, принесём человеческую жертву, ну это обычное дело для всех язычников. Или там какие-то языческие культовые служители в языческом храме справят какой-то хоровод, прочитают какие-то тексты, сожгут быка – считалось, что это и есть методы лечения, античная шаманская медицина. Гиппократ впервые признал, что это является неприемлимым. Он, конечно, оставил после себя очень много литературы, но она преимущественно записана его учениками. Целый корпус медицинской литературы Гиппократа. Очень много эпонимов после Гиппократа известно, есть известные понятия «маска Гиппократа», «повязка Гиппократа», вправление там вывиха по Гиппократу. Он был очень плодовитый, видимо, талантливый и очень наблюдательный врач. И он же впервые описал злокачественные опухоли, дав им имя. Потому что до этого и египтяне, и шумеры, и персы, и индусы – они никак не могли охарактеризовать вот эти плотные узлы, которые они находили в человеческом теле, или инфильтраты, они не знали, что это такое, не знали даже, как им назвать. Гиппократ дал злокачественным опухолям имя «каркинос», по-гречески «рак». Во всех случаях все пишут, историки медицины, что каркинос – это рак, или краб, имеется ввиду членистоногое, с клешнями, на ножках которое бегает. Я, честно говоря, в этом немножко сомневаюсь, что Гиппократ имел ввиду именно краба, или рака, хотя в русский язык пришло, ничего не поделаешь, и во все остальные языки. Сомневаюсь я по двум причинам. Причина основная: я считаю, что это омоним. Я приведу два примера. Гиппократ дал же имя «астма» заболеванию груди. Сжимающие боли в груди он назвал словом «астма». И мы знаем, например, что такое бронхиальная астма, которая в переводе с латыни (латынь – производная греческого, это мы хорошо знаем).

Д.Ю. Это разная масса слов практически.

Сергей Поликарпов. Масса слов. Даже латинский алфавит – это производная греческого алфавита, в определённом смысле производная. Слово «астма» — означает «жаба», и «сужение».

Д.Ю. Раньше так и называли: «грудная жаба».

Сергей Поликарпов. Совершенно верно. Она относилась к стенокардии. По-латыни писали: «asthma cardialis», хотя это не «жаба», это «сужение», слово «астма» означало «сужение, стеснение» в груди. Хотя пришло омономичное «жаба».

Д.Ю. Душит жаба.

Сергей Поликарпов. Совершенно верно. Бронхиальную астму бронхиальной жабой, или обычной жабой никто сейчас не называет. Второй пример – это пример евангельского перевода из греческого, известная максима из Нагорной проповеди, что «проще верблюду пройти через угольное ушко, чем богатому войти в царство небесное. Слово «camelo» было переведено, как «верблюд», хотя это омоним «канат». Это тоже все хорошо знают. Вот примеры устоявших омонимических подстановок, и я надеюсь, специалист по древнегреческому, может быть, меня поправит, и скажет, что мои опасения напрасны. Всё равно я пока вот так вот думаю.

Д.Ю. Так что же, краба, или рака, кого же он имел ввиду. Я всегда думал, что краб – это подразумевается это круглое, панцирь – это опухоль, а лапы – это метастазы.

Сергей Поликарпов. Может, так, это слово «метастаз» тогда не знал, то, что метастазы есть, это появилось гораздо позже.

Д.Ю. Но при вскрытии-то, наверное, видел?

Сергей Поликарпов. Расскажу про вскрытие, ничего они не видели, к сожалению, так получалось, да. И сразу скажу, что греческое слово «каркинос» — оно превратилось в латинское «канкер», которое сейчас произносится как «кансер», но специалисты по восстановленному произношению античной латыни, они с уверенностью говорят, что это, конечно же, был «канкер». «Ц» — вообще не было такого звука, и Цезарь был Кайсер по-латыни.

Д.Ю. Кесарь.

Сергей Поликарпов. Кайсер, буквально, да, кесарь. Очень близко на «кайзер» немецкое похоже.

Д.Ю. Многие не в курсе, что слово «царь» — это сокращённый «кесарь».

Сергей Поликарпов. Да-да, совершенно верно. Ну, Гиппократ, конечно, всем известен своей клятвой знаменитой.

Д.Ю. Он действительно там клялся всех лечить бесплатно?

Сергей Поликарпов. Нет, он не клялся, нет. Ну, конечно, в наших русских интернетах много шума по поводу того, что все давали клятву Гиппократа, никто её не выполняет. Я думаю, что просвещённые зрители знают, что этого не было, а непросвещённым я твёрдо скажу, что клятву Гиппократа никто из ни русских, ни советских врачей никогда в жизни не произносил. Более того, очень легко установить, в чём она заключалась. Гиппократ устанавливал высокие, кстати, очень не характерные для античной морали принципы, совершенно. Я очень удивлён, как вообще эта клятва появилась. Представляя, что такое нравственность античной Греции, я очень удивлён. В первом пункте он, во-первых, клянётся, призывая на помощь Аполлона, там и всё его потомство, потому что Аполлон, естественно, был покровителем медицины и Асклепии бог, затем он призывает всех честно выполнять свою работу, невзирая на имущественное положение и достаток пациентов. Он призывает уважать своих учителей, чтить их всю жизнь, а также бесплатно учить и лечить их детей. И устанавливает ряд запретов. Запреты были таковы: запрет вступать в интимные отношения с больными, их родственниками и близкими, запрет делать аборты, категорический запрет эвтаназии. «Никому не дам смертельного пессария», он пишет. И, звучит забавно, он запрещает делать мочепузырное камнесечение, т.е. удалять камни из мочевого пузыря. Считалось, что это низко, и недостойно для врача, этим должны заниматься…

Д.Ю. Парикмахеры, да?

Сергей Поликарпов. Банщики.

Д.Ю. Непростая операция.

Сергей Поликарпов. Пётр I хорошо её делал сам себе.

Д.Ю. Ужас какой-то.

Сергей Поликарпов. И умер от острой задержки мочи, в результате.

Д.Ю. Кошмар.

Сергей Поликарпов. И тренировался на подчинённых ещё.

Д.Ю. Ну это-то сомнений не вызывает. Так, и кто же клятву Гиппократа? Мы, как таковую, о существовании её знаем, но медики…

Сергей Поликарпов. Этот документ был, предполагается, что Гиппократ действительно её автор. Возможно, что она компилирована как-то его учениками. Гиппократ жил же V-IV век до нашей эры, не исключено, что она написана позже. Не исключено, что она написана в I веке до нашей эры, потому что некоторые пункты содержат явное влияние христианства. Очень трудно, хотя, вдруг, действительно это так сделал. Ну, замечательно. Но, тем не менее, клятва Гиппократа обязательной присягой нигде никогда не была.

Д.Ю. Не только у нас.

Сергей Поликарпов. Нигде и никогда.

Д.Ю. С моей точки зрения, был…

Сергей Поликарпов. Это великолепный документ, он очень показателен. Безусловно, это памятник врачебной этики, древней врачебной этики, а вот тот факт, что она возникла в какое-то время, свидетельствует о том, что, видимо нравы в общегражданском, и во врачебном сообществе были не очень. Надо было как-то дисциплинировать введением каких-то законов. Так же, как в Японии, все эти бусидо и кодекс поведения самурая возникли тогда, когда воинское сословие пустилось во все тяжкие. Предательства, измены, бытовая распущенность были обычным делом. Приходилось вводить жёсткие законы. Здесь было то же самое.

Д.Ю. Я бы сказал – понятия, как можно, а как нельзя вообще.

Сергей Поликарпов. Ну, наверное, да. Но мы же так, по воровскому ходу не очень, поэтому законы, скажем законы. После того, как Греция стала частью, колонией Римской Империи, это случилось в 146 году до нашей эры, очень многие греческие врачи, я бы сказал учёные-исследователи, стали римскими гражданами. Их охотно перевозили с одного полуострова на другой, они обосновались на Апеннинах, и вот Цельсиус известный (это градусы, которыми мы пользуемся каждый день), он жил как раз на рубеже эпох, он родился в 25 году до нашей эры, умер в 50 году после Рождества Христова. Он сделал латинский язык официальным языком медицины. И он написал трактат «Де медицина» («Де медикина»), в котором он описал большое количество злокачественных поверхностных опухолей, и также опухолей внутренних органов. Я немножко позже расскажу, почему и всё как происходило, но что он предлагал в качестве лечения: он предлагал лечить поверхностные опухоли кипячёными капустными листами и смесью мёда и яичного белка, приправленной поваренной солью.

Д.Ю. А они при этом наблюдали как-то результаты лечения? Это помогало как-то, нет?

Сергей Поликарпов. Ничего не знаю. В некоторых случаях, если это было технически возможно, Цельсиус говорил, что опухоль надо вырезать. Известный учёный Плиний Римлянин, он жил в I веке нашей эры, у него была книжка очень известная в то время – «Materia medica», он тоже рекомендовал травяные настои, попытки хирургии, если они возможны, но самым любимым его рецептом была смесь кипячёных…кипячёная смесь из толчёного крабового панциря, яичного белка, мёда и перетёртых фекалий сокола.

Д.Ю. Мёд – понятно, всё остальное зачем – неясно.

Сергей Поликарпов. Яичный белок – тоже понятно, зачем? А хитиновый крабовый панцирь зачем? Дело в том, что учёные того времени не действовали из принципа естественного наблюдения, а действовали они из принципа натурфилософии. То есть, они считали, что весь естественный мир устроен в таких же формальных схемах, как и мир абстрактный. Буквально, в формальных геометрических, может, каких-то полигональных, каких-то треугольных, каких-то иерархических схемах. И то небольшое количество естественных наблюдений, которое они имели, они, как сейчас принято говорить, подвергали поспешной и неоправданной систематизации. Они считали, что существуют прямые такие, перекрёстные связи, crosslinks, между планетами, звёздами, явлениями природы, тем количеством образцов животного мира, который они знают, и болезнями человека. И пытались везде найти синхронные кальки. Это трудно себе представить, но идея натурфилософии, она бытовала вплоть до фактически середины XIX века. Кстати, что такое натурфилософия: недостаточное внимание к естественным наблюдениям и поспешная систематизация, базирующаяся на каких-то абстрактных теориях. И в их абстрактных теориях, теориях элементов, стихий, ещё чего-то как раз очень хорошо был соколиный помёт.

Д.Ю. Видимо, тут много огня, а мы его чуть-чуть притушим.

Сергей Поликарпов. Да, да. Самым известным…

Д.Ю. Соколиный помёт – это не простой ингредиент. Ты поди найди его сначала, да набери, сколько надо, где этот сокол прячется и всякое такое. Сопряжено с трудностями.

Сергей Поликарпов. Да, да, да. Икра чёрной жабы и желчь красного дракона, всё смешать – это же целое дело.

Д.Ю. Я помню, у меня дитё болело, мне тоже советовали жир дикобраза, например. Я там бегал по горах в попытках убить дикобраза. Не помогает, замечу. Я с этим знаком непонаслышке.

Сергей Поликарпов. Самым известным специалистом, точнее, не специалистом, а представителем гиппократовской школы был Клаудиус Гален, очень известная фамилия. Про него очень много написано, потому что он оставил после себя огромный корпус литературных источников.

Д.Ю. Это потому, что он был военный, и лечил солдат-гладиаторов.

Сергей Поликарпов. Да, он был хирург.

Д.Ю. Всех остальных, забегая вперёд, резать было нельзя, да?

Сергей Поликарпов. Да, да. Клаудиус Гален это 130 – 200 года. Он был официальный авторизованный хирург у гладиаторов, он полностью, как мог, завернул гиппократовскую идею о том, что организм человека состоит из 4 жидкостей. Это кровь, это жёлтая желчь, чёрная желчь, лимфа. Он сформулировал концепцию 4 темпераментов, которую мы хорошо знаем – холерики, это жёлтая желчь; сангвиники, с преобладанием крови; меланхолики, то есть чёрножелчные, и флегматики – лимфатические. И он рассматривал все болезни внутренних органов, точнее, нетравматические болезни, без повреждений, как нарушение баланса и циркуляции этих жидкостей. И он считал, что злокачественные опухоли с изъязвлением возникают в результате скопления и избыточной продукции чёрной желчи, а вот неизъязвлённые опухоли – это проявление избытка жёлтой желчи. И это проявление, эта концепция прожила почти 2 тысячи лет. Это невозможно себе представить: совсем недавно, мы этот год потом назовём, это был 1838 год – год величайших событий в естественных науках, в медицине и онкологии. До 1838 года это была устоявшаяся концепция во всех мировых университетах. Вот что такое происходило.

Д.Ю. С одной стороны, наверное, здраво, что нарушение правильного обмена, что что-то куда-то не поступает, кровообращение мозга, ещё чего-то…

Сергей Поликарпов. Это здраво только с точки зрения обывателя, потому что на самом деле всё совсем не так. Это так же здраво, как вот иногда необразованный человек глядит на какую-то науку, и выдумывает там себе свои закономерности, исходя из тех познаний, которые он приобрёл, и которое может себе позволить.

Д.Ю. Если говорить прямо, исходя из полного отсутствия каких бы то ни было познаний.

Сергей Поликарпов. Да. Гален, конечно, написал очень много интересного. Очень много написал о медицинской этике, медицинской деонтологии, он очень много верного написал о травмах, о внутренних болезнях, причинах болезней. Что касается онкологии, у него концепция была такая – жёлтая, чёрная желчь, он был противником хирургического удаления опухолей. Но вот логично предположить. Как вы думаете, как он предлагал лечить опухоли поверхностные, которые… Кстати, Гален же, он предложил термин «онкос», что значит «опухоль», и Галену принадлежит термин «онкология». «Онкос» буквально обозначает «объём, увеличение объёма», мы вот знаем, что такое онкотическое давление например, да. Это всё отсюда. И Гален же предложил термин «саркома». Саркос – «мясо» по-гречески. Он предлагал больным слабительное и рвотное в качестве лекарственных препаратов.

Д.Ю. Чтобы желчь выходила.

Сергей Поликарпов. Совершенно верно. А с точки зрения хирургии, как вы думаете, какие способы он мог предложить, исходя из своей концепции?

Д.Ю. Ну. Если резать нельзя, опять припарки какие-нибудь?

Сергей Поликарпов. Нет, сдавливающие повязки. Если в одном месте возникла опухоль, припухлость, значит там скопление болезненной жидкости, значит надо выдавить её, чтобы она вышла и она разошлась.

Д.Ю. Помогало?

Сергей Поликарпов. Там, где не было опухолей, конечно, помогало. Там, где были ушибы, гематомы или воспаления, конечно, помогало. Так как они не могли отличить опухоль от воспалительного, либо посттравматического абсцесса, то они говорили «ну вот видите, там у нас было 10 человек с опухолями, мы им придавили, у половины прошло, у половины не прошло, бог дал, бог не дал; всё, наши методы эффективны». И этот метод тоже прожил просто тысячелетия.

Д.Ю. Даже в известном произведении «Крёстный отец», где у некоего бандитского товарища была опухоль на руке, и где доктор шлёпнул его толстой книжкой, и опухоль немедленно прошла, чудеса.

Сергей Поликарпов. Да, там была киста лучезапястного сустава, так многие делали, это очень весёлые штучки. Я много таких медицинских шуток знаю, но…

Д.Ю. Работаете справочником «Жёлтые страницы»?

Сергей Поликарпов. Нет, томом Грейс Анатоми, 14 издание. Он толще. Но есть такой медицинский анекдот, я не знаю, правда или нет, что когда аналогичным образом другого пациента пытались полечить, другой доктор, то пациент потом уехал к травматологу и ему положили гипс, потому что лучевая кость была раздроблена. Том был тяжёлый энциклопедический.

Д.Ю. Во всём нужна мера.

Сергей Поликарпов. Да. Ну и греческий врач Этий, по-латыни его имя записывают Etius, он был личным врачом императора Юстиниана. Он был одним из первых, кто предложил хирургическое лечение, в частности, удаление целой грудной железы при опухоли. Это был прорыв к тому времени. Он начал… от голенических идей люди стали отходить уже примерно вот в первой середине первого тысячелетия, но только вот в некоторых деталях. Сразу скажу, что знаменитые персидские и еврейские врачи, Авиценна, в частности, Ибн Зур, такой вот знаменитый араб, который работал на юге Испании, когда она была испанской, Севилья в Андалузии, да. Они все полные эпигоны греко-латинской традиции. Потому что эллинистическая культура и научное влияние на Ближний Восток было настолько сильно, что все персы, арабы, иудеи, сирийцы, они все заимствовали переводы Гиппократа, Галена и Цельсия, и тщательно переписывали их в своих восточных источниках. Авиценна, правда, предложил одну интересную вещь, он предложил удалять поверхностные опухоли в виде полипчика проволочной петлёй. Он набрасывал петлю и потихоньку её затягивал в течение нескольких дней, пока полипчик, лишённый кровоснабжения, не засыхал, отмирал, а потом отваливался. Это первый опыт хирургической полипоктомии с помощью петли.

Д.Ю. Находка.

Сергей Поликарпов. Молодец был. В Средние века и медицина, и онкология в частности, развивались довольно таки медленно. Латентный период, скрытый период, период без выраженного роста длился, повторю, до XIX века, очень долго. Хотя отдельные средневековые врачи совершали потрясающие открытия и в онкологии, и в хирургии. Был такой известный врач Теодорик, он жил в XIII веке, родился в 1205, и в 1296 году, он был епископ католический, и был известный врач, практиковал в Салерно, Италия. Он широко практиковал хирургические операции, удалял поверхностно расположенные злокачественные опухоли, и был успешным анестезиологом даже того уровня. Он обезболивал своих больных с помощью марлевой ваты, которую он насыщал опиумом и соком мандрагоры.

Д.Ю. Мандрагора зачем? Волшебное было?

Сергей Поликарпов. Она не волшебная, это алкалоид опьяняющий. Обезболивающее плюс усыпляющее действие. Вместе с опиумом – прекрасная общая анестезия.

Д.Ю. Мои познания о мандрагоре ограничены следующими вещами: мандрагора растёт под виселицами; когда человека вешают, у него происходит семяизвержение, его семя падает в землю, вырастает корень мандрагоры, похожий на человека, руками вынимать нельзя. Надо поймать чёрную собаку, привязать верёвочкой, стукнуть собаку, тогда она выпрыгнет с мандрагорой, иначе она закричит человеческим голосом. и ты умрёшь.

Сергей Поликарпов. Мандрагора содержит кучу всяких алкалоидов с галлюциногенным и прочими эффектами, широко использовалась в практике получения химического удовольствия, и в некоторых языческих и прочих ритуалах. Естественно, чтобы достигнуть изменённого сознания. Естественно, всё это обросло целой оболочкой легенд и ужасных историй с виселицами, чёрными кошками, ночами, горами. Ужасно совершенно. Но, тем не менее, это вполне широко используемый раньше, и по-моему, даже сейчас лекарственное растение со вполне понятными эффектами.

Д.Ю.Чего-то научились выделять, по всей видимости, полезное.

Сергей Поликарпов. Если сейчас залезть в интернет, набрать «мандрагора», можно обнаружить производителей, которые будут предлагать лекарства с болеутоляющим, спазмолитическим действием, полученные из порошка мандрагора, официально разрешено, пожалуйста. Их выращивают в специальных питомниках и используют как лекарственный препарат.

Д.Ю. Но это, конечно, уже не та мандрагора.

Сергей Поликарпов. Ну конечно, да. Ни одной чёрной кошки не пострадало. Дальше. Онкологическая и медицинская наука совершает путь такой же, как совершает вся европейская цивилизация. Она родилась в Греции, перешла на Апеннины, и затем стала из Италии распространяться на север Европы. Прежде всего, во Францию. Это бывшая колония Британии, да. Основателем французской хирургии и французской онкологии считается профессор Ланфранк. Хотя на самом деле он не Ланфранк, а Гуидо Ланфранчи, урождённый миланец, врач, очень известный у себя в городе человек, но он оказался активным участником политических столкновений в городе, когда 2 политический партии – Гвельфов и Гибеллинов выясняли отношения, выбрал неправильных союзников, и в итоге Герцог Миланский Матео I Висконти его выслал из города, пожалел уважаемого человека. Он поехал в Лион, потом поехал во Францию, и он считается…и имя подходящее – Ланфранк, хотя мы знаем, что это означает «германец». И он считается…

Д.Ю.У нас многие страдают по поводу того, что какие-то викинги принимали участие в образовании Руси, никто не задумывается, что Франция называется именем германского племени, не имеющим к Франции никакого отношения. С патриотической точки зрения особенно.

Сергей Поликарпов. Даже не хочу комментировать. Он поехал в Лион, потом в Париж, стал профессором хирургии в колледже Святого Кома. И затем образовал первую хирургическую школу во Франции. Считается, что он перенёс медицинский опыт Рима и раннесредневековой Италии на Север. Он дал во Франции первое описание опухолей как злокачественных, так и доброкачественных их дифференциально-диагностические признаки, у него вышло две книги с очень красивыми названиями: «Хирургия магна», то есть, «большая хиругия», и «хирургия парва» — «малая хирургия».

Д.Ю. Не знал.

Сергей Поликарпов. Да, парва, совершенно верно. И его последователем был Анри де Мондевиль – это тоже французский врач, хирург, он родился в 1260, умер в 1320. И это был человек, который впервые подверг сомнению Галенскую теорию дискразии. Дискразия – это то, что Гален называл дисбаланс 4 жидкостей, составляющих тело. И если возникало какое-то неравновесие, преобладание одной, либо убыток третьей, он называл это «дискразия». Так вот, Анри да Мондевиль предположил впервые в истории теорию внешнего карциногенеза, т.е. он предположил, тоже из своих, насколько мог, насколько хватало ему наблюдательности и знаний, он впервые предложил идею, что факторы, вызывающие рак, проникают в человеческое тело снаружи. И он считал, что эти факторы, он не знал, какова их природа, как их вообще описать, но он предположил, что они возникают, проникают вообще через естественные отверстия кожных, потовых и иных желез. Конечно, это совсем не так, но сама идея получения причины рака снаружи – она была революционной. И никто его особо не услышал, но, тем не менее, отметим, это был XIV век. Следующим важнейшим событием в истории медицины и онкологии было, конечно же, изобретение книгопечатания, потому что тогда появилась возможность тиражировать книги, печатать и тиражировать. Первая медицинская книга была напечатана в 1478 году, буквально вскоре после того, как Йоханнес Гутенберг изобрёл печатный станок, пара лет. И это послужило широкому распространению медицинской литературы во всей Европе и это был колоссальный совершенно прорыв. Хирурги стали шире оперировать опухоли. Они не знали, что такое злокачественные опухоли, они не знали, какова её биология, они не знали, каково естественное течение злокачественной опухоли, и они очень мало знали вообще о раке, но, тем не менее, большинство хирургов пришло к выводу, что повязки с лекарственными травами и компрессионные турникеты не лечат опухоли. И великий Абмруаз Паре – это французский армейский хирург (кстати, в Париже есть улица Амбруаза Паре, я на ней был), он жил XVI веке, умер в 1590 году, он был пропагандистом хирургического лечения опухолей, если, конечно, это было технически доступно. Я с ужасом думаю о том, что хирурги могли делать в XVI веке, когда не было нормальной анестезии, и не было никакого представления об асептике и антисептике. Я просто с ужасом думаю о том, что делали… Конечно, и хирурги, и их пациенты жили мучительной жизнью…

Д.Ю. Даже страшно подумать.

Сергей Поликарпов. Страшно, страшно себе подумать…

Д.Ю. А вот как так получалось? Ведь опий все всегда знали.

Сергей Поликарпов. А им и пользовались. Опием, морфием и мандрагорой, сколько могли, тем и пользовались. Но для того, чтобы обеспечить надёжную, глубокую анестезию, нужно обеспечить такую дозу опиатов, что остановится дыхательная мускулатура. А вот искусственной вентиляции не было, поэтому при передозировке опиатов пациент мог легко погибнуть, и вернуть его с того света было никак нельзя. Это было кошмарно совершенно. А кроме того, во многие регионы человеческого тела было невозможно проникнуть, потому что высокий тонус скелетной мускулатуры просто не позволял раздвинуть ткани и зайти туда. Ведь для того, чтобы соперировать человека, его нужно, во-первых, обезболить, во-вторых, нужно обеспечить ему искусственную вентиляцию лёгких…

Д.Ю. Иначе он не даст делать операцию.

Сергей Поликарпов. Да, и, в-третьих, нужно ему ввести мерелаксанты. Нужно полностью расслабить его мускулатуру, поскольку напряжение мышц не даст тебе никуда зайти, оно же защитное. Это очень сложно.

Д.Ю. А, отходя немного, шприцы когда придумали? Для того, чтобы там внутривенно, внутримышечно?

Сергей Поликарпов. Шприцы в XVI веке уже были, да. Внутривенно не кололи, под кожу кололи. Но основной способ доставления лекарственных препаратов, так сказать, в тело больного – это было маска, наложенная на дыхательные пути, это выпить что-то, либо ввести клизму. Клизма – это совершенно замечательно. Делали опиумные, морфинные клизмы, клизмы с кофе, с коньяком, с питательными веществами…

Д.Ю. Секрет утрачен, я чувствую, с коньяком клизма…

Сергей Поликарпов. Почему утрачен?

Д.Ю. Шутка.

Сергей Поликарпов. Да нет, не утрачен. И, наконец-то, мы пришли к совершенно замечательному человеку по имени Марко Аурелио Северино. Очень легко запомнить. Марко Аурелио – это как император знаменитый, Марк Аврелий, а Северино в переводе с итальянского означает «строгий, суровый», мы ж знаем sever. Он жил в 16-17 веках, 1580-1656 год, он был хирургом, анатомом и зоологом. Умер в Неаполе от чумы. Ну, что теперь поделать. Он был крупнейшим критиком Аристотеля и Галена. Он, например, совершенно обоснованно опровергал античные представления о том, что рыбы не дышат воздухом. Он доказывал, что рыба дышит воздухом, растворённым в воде, и путём жабр и кислородной диффузии получает необходимое…

Д.Ю. Толковый был.

Сергей Поликарпов. Да. Написал книгу «Демокритова зоотомия», посвящённую сравнительной анатомии. Он был практикующим хирургом и выполнял огромное количество анатомических исследований. Самое важное, что он сделал: он доказал и показал всем своим коллегам, что клинические наблюдения и клинический опыт должен базироваться на патологоанатомических вскрытиях. Они были до этого времени эпизодическими только. Он поставил их чётко в параллели. И сам делал это, и всех своих коллег научил делать патологоанатомические вскрытия регулярно.

Д.Ю. А почему не делали? Церковь запрещала, или что?

Сергей Поликарпов. Я вот читал по этому поводу, запреты были локальные, и периодически запреты на хирургические операции, на кровопускание, и на вскрытие. Тем не менее, и хирургические операции делали, и мы знаем, что Теодорик был и епископ, и хирург, кстати, очень много католических священников и одновременно врачей и хирургов, и операции делали, и кровопускание делали, и вскрытие эпизодически делали. Мы опять уйдём в сторону, это тема сложная и тонкая. Я думаю, что запреты на широкое применение и использование аутопсии было связано с другим. Было связано с тем, что церковь боролась с рудиментами языческих ритуалов.

Д.Ю. То есть вы не вскрытия производите, а какие-то непонятные сатанинские действия.

Сергей Поликарпов. В этом нет удивительного. Во-первых, всё язычество, европейское и не только европейское, греческое – это сплошные человеческие жертвоприношения. Римляне возвели в праздники и в культ все эти гладиаторские бои и всё остальное. Кроме того, тайные человеческие жертвоприношения – это совершенно не новость. Я вам скажу более того, язычники практиковали медицинский каннибализм, то есть части тела, либо жидкости умерщвленных людей использовались как лекарства. Это следует из теории. Ты слаб, ты бледен, у тебя не хватает крови, значит, жидкость нужно возместить. Ну, вот, примерно.

Д.Ю. Съесть мозги, например.

Сергей Поликарпов. Выпить кровь, без шуток. Кроме того, языческие тайные оккультные сообщества в раннем средневековье, с которыми пришлось бороться инквизиции даже, альбигойцы всякие, и прочие. Интересные товарищи, и это тоже не секрет, доступно в широкой литературе, они совершали очень странные ритуалы как с живыми людьми, так и с телами. И не хочу выглядеть конспирологом, не хочу касаться этой темы, но я считаю, что основание для борьбы, скажем так, с неавторизованными вскрытиями (здесь ключевое слово – авторизованное вскрытие) и церковных, и у светских властей были. Как и в наше время – попробуй сделай неавторизованное вскрытие. Сразу уедешь понятно куда.

Д.Ю. И совершенно справедливо.

Сергей Поликарпов. Да. При этом люди, которые имели авторизацию от тогдашних властей, вскрытия делали и операции выполняли. Я думаю, что здесь нужно просто понимать, что есть у тебя документ, для того, чтобы это выполнять, или нет к тебя документа. Признаёт тебя власть как человека, который может сделать аутопсию, или не признаёт. То же самое с врачеством. Кто ты такой? Я пойду, сделаю операцию. Мы тебя не знаем. То же самое.

Д.Ю. Мы уже знаем, что ты не то, за кого себя выдаёшь.

Сергей Поликарпов. Да, ты должен быть идеологически и политически лоялен, это важно. Это означает, что ты не сольёшь кровь в ведро, и не пойдёшь на кладбище что-то с этой кровью делать, не отпилишь у человека ногти и волосы и не будешь сжигать, там что-то колдовать, например. И подобного рода вещи. Что ты там не высушишь его кости, и не превратишь в лечебный порошок, который будешь потом продавать в гомеопатической аптеке.

Д.Ю. Я знавал людей, которые ловили детей, сажали в клетки и морили голодом, а возле клетки ставят еду, он рукой к еде тянется, а потом от голода помирает. И считается, что вся жизненная сила уходит в руку, которой он пытается дотянуться.

Сергей Поликарпов. Я знаю много ужасных историй….

Д.Ю. А по этой руке потом производятся гадания, как вы догадываетесь, масса граждан в это свято верит, это так и есть, рука крайне полезная, гадатель без детской руки за гадателя считаться не может, поэтому количество самых разнообразных идиотов превышает все мыслимые и немыслимые нормы, а поскольку, как говорят, всякие вспышки ведьмачества, и прочее, они в том числе обуславливались тем, что в хлебе, зерне было много спорыньи, которая…. И все этот хлеб ели, и массовые помешательства никакой редкостью не были. Тут церковь, по всей видимости, сталкивалась с таким, что решение очевидно: этого делать нельзя.

Сергей Поликарпов. Я знаю много ужасного, и для меня было бы крайне неприятно рассказывать о теневых явлениях средневековой жизни, с которыми приходилось бороться властям. Настолько ужасного, что это даже просто неприятно рассказывать

Д.Ю. Ну, то есть в запрете на вскрытие видим отблески конкретных ситуаций.

Сергей Поликарпов. Да. Запрет на вскрытие подразумевал только одно: вскрытия должны быть авторизованы. Мы с этим согласны. Но врачей нужно было подвинуть к производству систематических авторизованных вскрытий, и это было очень и очень важно. Ну, возвращаемся к раку. В 17 веке, конечно, специалисты терялись в догадках. 2 голландских врача, например, считали, что рак заразен, контагиозен, говоря языком. Они считали, что есть некоторое вещество, они называли его контагион, распылено, где-то сконцентрировано, и люди, которые обитают в данной области, обладают повышенным риском заболевания раком. И они предлагали, и даже делали, они изолировали раковых больных, как больных чумных, или больных лепрой. Пытались это делать. Они видели семейную или наследственную агломерацию больных опухолями. Но они не знали, что это, и сделали совершенно неправильный вывод. Потом многим врачам приходилось как бы расхлёбывать это, я сейчас не помню фамилию этого героя, потом, может быть найду. Для того, чтобы подтвердить эту теорию, врачи брали кусочки ткани злокачественной опухоли, например, рака молочной железы, ели его и вводили себе в виде инъекции.

Д.Ю. Масса врачей с этими вещами, я неоднократно читал про такое, это ж какую вообще отвагу надо иметь…

Сергей Поликарпов. Так же, как и знаменитые эпидемиологи заражали себя чумой, холерой, оспой, наблюдали сами себя, наблюдали свою агонию и смерть, описывали это.

Д.Ю. Самопожертвование.

Сергей Поликарпов. Да. Так вот, например, эта теория о контогиозности рака опровергалась таким вот образом.

Д.Ю. Не перепрыгнула. Съели – никак.

Сергей Поликарпов. Съели – никак. Или взяли шприц, укололи себя, сижу, жду, пока заболею раком. Не заболели. Некоторые собаку пытались уколоть, собака выла, собаку жалко, прекратили собаку колоть, себя тогда. Сам потерплю. Больно конечно, я представляю, воспаление там, температура, страшно. Но вот…Конечно, галенические теории и дисбаланса жидкостей развивались и развивались, в 17 веке французский хирург де Сент-Андре в своей монографии увеличил количество жидкостей, гиперпродукция, или гипопродукция которых может вызывать опухоли, он стал перечислять ещё и слюну, желчь, панкреатический сок, менструальную кровь, перебрал все жидкости, которые только мог, сделал один разумный вывод: он понял, что пониженная желудочная секреция способствует возникновению рака желудка, а повышенная наоборот, препятствует. Это было верное наблюдение. Тут прямо как у Ахматовой: «Когда б вы знали, из какого сора растут стихи, не ведая стыда». То же самое абсолютно. И стали практиковаться…сейчас расскажу немножко об аутопсии и результатах. Аутопсию производить не умели, потому что на вскрытии изучали только тот орган, который, предполагаемо, болел. То, что мы сейчас знаем, вы наверняка знаете, что такое судебно-медицинское вскрытие, которое фактически ничем не отличается от патологоанатомического. Это системное изучение всех органов, тканей, независимо от того, от какого заболевания или повреждения умер человек. Это Вирхов уже, совсем в другое время было установлено. А в тот момент врачи, вскрывая тело умершего пациента, исследовали только то, чем он, по их представлению, болел. То есть. Если он, например, умер от припухлости ноги, они просто ногу разрезали и рассматривали, что там происходит. А что происходило в животе, лёгких, головном мозге, это было совершенно неинтересно. Если человек умер от болезни, которая сопровождалась болями в животе, тошноты и так далее, то вскрывали живот и рассматривали, что происходит с желудком, всё остальное не находили. Поэтому представление об отдалённом распространении опухолей, или об изменениях в других органах, которые сопутствовали болезни, были неизвестны. Они напоминали слепых учёных, которые один смотрит на слона с хвоста, а другой с хобота, щупают, и не могут даже… И это длилось очень-очень долго. Ещё одна критическая гипотеза, опровергающая галеническую теорию, возникла в 17 уже веке. Жан Острук, французский врач, он выдвинул теорию, что опухоли возникают в результате хронического воспаления. Это была совершеннейшая ересь по отношению к галеническим теориям, поскольку воспаления вызываются внешними причинами, либо химическими, либо экологическими, либо механическими. Совершенно замечательный автор, учёный Джованни Баттиста Морганьи, родился в 1682, умер в 1771, прожил долгую жизнь, Написал классический труд, называется «De sedibus et causis morborum», то есть о местах возникновения и причинах болезней. Он на основании 700 случаев проанализировал корреляцию между клинической картиной и патологоанатомическими находками. Это был настолько фундаментальный прорыв того времени, и тогда все учёные поняли, что нужно накапливать клинический материал в больших количествах, систематизировать его по неким признакам и неким параметрам, и накапливать и систематизировать массовый патологоанатомический материал, и сопоставлять большие массы наблюдений. Потому что до этого исследователи публиковали 2-3 вскрытых случая, и на основании этих 2-3 случаев о чём-то рассуждали. Один итальянский учёный, врач, лечил своего друга, соседа по двору, тот более, как мы сейчас понимаем, раком желудка, он не мог есть, его тошнило, он умер. Он сам же сделал вскрытие своему соседу, своему же больному и написал, что в выводном отделе желудка нашёл уплотнение, которое суживает просвет. Больше он ничего не увидел. На основании одного единственного заключения он сделал какое-то своё представление о том, что происходит. Когда читаешь об этом, то понимаешь, насколько они были наивны, насколько они были, как дети, врачи того времени, и то, что происходило, иначе как эмбриональным развитием, ножки начали шевелиться только, вот … по-другому никак.

Д.Ю. Я бы сказал, перестал быть похожим на ящерицу.

Сергей Поликарпов. Да. И Джованни Баттиста Морганьи – 700 случаев, потрясающий, огромный материал, аккумулированный в течение всей жизни, и он впервые обнаружил отдалённые метастазы. Так как он смотрел чуть-чуть больше, он в случаях некоторых опухолей находил метастазы в печени, находил метастазы в лимфоузлах шеи, описывал их…

Д.Ю. А для дураков, метастазы – это что такое? Вот если в желудке возникла, это представляется, как некий осьминог, из которого идут щупальца, проникающие во все органы.

Сергей Поликарпов. Это тот случай, когда с яблони падают яблоньки..

Д.Ю. …а на самом деле никаких щупалец нет, просто в разных местах возникают опухоли…

Сергей Поликарпов. По мере того, как я буду рассказывать, что такое опухоль, как она возникает, мы к концу нашего сегодняшнего разговора дадим современное определение опухоли, и тогда всем будет понятно, что это такое вообще. Чем опухоль отличается от всех остальных болезней, какими признаками она характеризуется, в чём её уникальность. Пока эти отсевы реально описал Морганьи, 18 век. Хотя, казалось бы, 2000 лет прошло, даже больше, как известны злокачественные опухоли, а вот просто не обращали внимания, или трактовали, это не пойми что. Потрясающая слепота, хотя больных опухолями было навалом. Конечно, не так много, как сейчас. И это будет понятно, почему их было удельно меньше, потому что продолжительность жизни была короткой. Опухоли доброкачественные, злокачественные — это болезни пожилых людей. Возраст после 60 сейчас называется «cancer age», тогда мало кто доживал до этого времени, глубокие старики были уже в 50, как мы с вами.

Д.Ю. Да. Мы ещё бодрые старики!

Сергей Поликарпов. Да! Очень-очень бодрые. Мы наконец-то дошли до 18 века. Хочу сказать, что в конце 17 века был изобретён микроскоп, он был, правда, очень примитивным, и мало что позволял рассмотреть, и в конце 17 века было сделано потрясающее открытие, точнее, наблюдение Роберта Хука. Он был биолог и ботаник, и Хук рассмотрел клетку. Он рассмотрел клетки. На самом деле клетки можно рассмотреть и без микроскопа, если взять грейпфрут, или…

Д.Ю. Яйцо.

Сергей Поликарпов. Не, яйцо не так. Здесь важна даже не одна клетка, важна клеточная структура. Если взять сладкий болгарский перец и разрезать его, и посмотреть внимательно, мы обнаружим такую пористую, ячеистую структуру, это и есть клетки. А в грейпфруте вообще хорошенькие такие клеточки.

Д.Ю. Там их много.

Сергей Поликарпов. Так вот, Роберт Хук впервые, как вы понимаете, до этого никто даже представления не имел, считали, что человеческое тело – это некий пластилин, гомогенная масса, в котором жидкости то жидкие, то густые. Ну кости есть – это некая арматура, строма была в тот момент описана, то есть… строма – это тоже некая арматура, основа фиброзная, на которой держится тело, и благодаря которой оно не остаётся аморфным, распадающимся, а которое держит её в какой-то конструкции. Хук увидел клетки, описал, придумал им названия. Он считал, что клетки – это то же самое, что пчелиные медовые соты. И он выбрал слово «cellos», тогда уже говорили целлос, хотя правильно «келлос», что означает «ячейка, маленькая комната». Мы очень хорошо знаем это слово, в русском языке келья один в один, то же самое слово. И он считал, что масса маленьких комнаток – келий, образуют некие соты, а внутри они заполнены некой жидкостью, или более-менее мягкой субстанцией. Он был прав в самом наблюдении, но он был категорически прав в трактовке. Дело в том, что массив клеток состоит из каждой отдельно взятой клетки. Если в сотах перегородка, она является перегородкой одной ячейки и перегородкой другой ячейки, то в клетках их оболочка, т.е. мембрана, не является одновременно мембраной двух. Тем не менее. Это было известно, это было сделано с помощью увеличительного стекла, или примитивного микроскопа. В 1771 году родился великий французский врач, которого звали Ксавье Биша. Он прожил очень короткую жизнь, он умер в 1802 году, он прожил всего 30 с небольшим лет. Он никогда не был практикующим клиницистом, он был в медицине, в медицинской работе, он был строгий патолог, т.е. патологоанатом, он занимался только этим. Всё своё рабочее время он посвятил посмертным исследованиям и он никогда не пользовался микроскопом, хотя микроскоп уже в тот момент был. До сих пор абсолютнейшая загадка, как ему это удалось, но он, пользуясь невооружённым глазом, описал 20 типов человеческих тканей. То есть ткань, понятно, это некая гомогенная популяция однородных клеток. Мы знаем ткань кожи, клеточную ткань, жировую ткань, ткань внутренних органов и так далее. Так вот, он без микроскопа чётко, верно, без ошибок описал 20 типов человеческих тканей.

Д.Ю. Может он просто написал, что не пользовался микроскопом?

Сергей Поликарпов. Не знаю. И он высказал совершенно революционную теорию. Он высказал теорию, что причина возникновения всех болезней и опухолей – это тканевые изменения. Обратите внимание: не изменение никаких жидкостей-флюидов, тканевые изменения. Он рассмотрел также в каждой из тканей 2 компонента, т.е. функциональный компонент и стромальный компонент. Строма, повторю, это фиброзные волокна, которые формируют некую арматуру, не позволяя разваливаться. И, описывая опухоли, он описал изменения и в функциональной части тканей, и в стромальной части тканей. Описал большое количество известных нам сейчас злокачественных опухолей и ввёл в обиход термин «клетчатка». Он прожил очень короткую жизнь, занимался физиологией, был сторонником витализма, то есть жизненной силы, написал много интересных философских и научно-популярных соображений помимо того, что у него было написано 4 книги по патологической анатомии. 31 год жизни.

Д.Ю. С ума сойти.

Сергей Поликарпов. Он также цитируется, упоминается, точнее, у Пушкина. Онегин, «Стал вновь читать он без разбора.Прочел он Гиббона,Руссо, Манзони, Гердера, Шамфора, Madame de Stael, Биша, Тиссо, Прочел скептического Беля, Прочел творенья Фонтенеля.

Д.Ю. Некоторых я даже знаю.

Сергей Поликарпов. Биша с его теорией витализма – жизненной силы был очень популярным чтением у европейской интеллигенции того времени. Это тот самый великий патологоанатом, 31 летний, который сделал совершенно фундаментальные открытия.

Д.Ю. Ещё и толковый популяризатор, значит, был.

Сергей Поликарпов. Да. Безусловно, он был очень талантлив. И, наверное, очень жаль, что он умер в 31 год. Что ж теперь поделаешь. И вот, революция назревала. Мы видим, что уже были высказаны идеи о том, что причины рака приходят извне, была обнаружена клеточно-целлюлярная структура человеческих тканей, были описаны 20 типов человеческих тканей. Была высказана концепция, что опухоли возникают в тканях и не есть не какие дискозии жидкостные, а именно тканевые изменения. Джеймс Нут – вот этот герой, который делал себе инъекции раковых клеток, потрясающе. Примерно в это же время уже стали отказываться от жутко токсичной и ядовитой мази с мышьяком. Было доказано Джоном Бернетти, англичанином, что наоборот, мазь с мышьяком может вызвать рак кожи. И это, с одной стороны, отвергло двухтысячелетнюю дикость и послужило ещё одним аргументом в копилку того, что внешние вещества могут вызывать опухоли. Рене Лаэннек – совершенно замечательный французский врач, многие знают, фамилия на слуху у историков науки. Он доказал, что лёгочный туберкулёз и рак лёгкого – это разные заболевания, до этого думали, что это одно и то же. Они проявляются часто одинаково: кашель, кровохарканье, слабость, смерть, кашель, кровохарканье, слабость, смерть. От чего умер Ф.М.Достоевский? Мы знаем, что он умер от лёгочного кровотечения. Он мог умереть и от рака лёгких, и от туберкулёза лёгких, и даже…. Не было никаких сведений. Всё были одни какие-то признаки фантомные. Знаменитый Рекамье – француз, который впервые высказал концепцию того, что существует генетическая, т.е. наследственная предрасположенность к раку, и этот же Рекамье, он был гинекологом, выстроил термин такой «cancer family», раковая семья. Может он о Наполеоне говорил, известно, что Бонапарт умер от рака желудка, и его дед и отец умерли от рака желудка, я в следующей передаче подробно об этом расскажу, в деталях, как это всё происходило, но вот примерно в это же время всё это происходило и вот наступил 1838 год. В 1838 году произошли события, которые на самом деле потрясли не только онкологический, не только медицинский, они потрясли весь естественнонаучный мир.

Д.Ю. Что же там было?

Сергей Поликарпов. Я назвал этот период «Тевтонский марш». Когда я думаю о том, что произошло, у меня ассоциация, знаете, из «Топ Гира», когда Кларксон на ночном аэродроме, там бетонная площадка такая, облака сценического дыма, прожектора, и под Rammstein выкатывают 2 чёрных Мерседеса и БМВ. Жуткая совершенно вещь. В 1838 году произошла революция, с которой трудно что-либо, на самом деле, сравнить. Ну, во-первых, в Берлине в Патологическом Институте патолог, биолог, естественнонаучный исследователь по фамилии Теодор Шванн, это имя очень хорошо известно всем биологам и врачам, есть даже опухоли – шванномы, есть клетки – шванномелиновые волокна, он много занимался анатомией и физиологией нервное системы, это очень уважаемый и отмеченный эпонимами человек. Он установил первые постулаты клеточной теории. Шванн на основании множественных многолетних исследований заявил и доказал, что все организмы – животные, растительные и человеческие ткани состоят из клеток, каждая из которых является самостоятельной единицей. То есть это не поле сот, заполненных водой, а каждая клетка есть минимальная единица жизни, которая содержит свою оболочку, некоторое вещество и некоторые органеллы. Многие вещи были установлены позже, с появлением электронной микроскопии, но сама идея была высказана именно Теодором Шванном. Ни Хук в 1665, ни Ксавье Биша, о котором мы только что говорили, до этого уровня понимания не дошли. Но Шванн был, что говорят, «микроскопист». Он сидел, резал микротомом ткани и смотрел в микроскоп, записывая и перерисовывая цветными карандашами в альбоме свои наблюдения и систематически сравнивая их. Он доказал, что там есть микроскопические структуры – цитоплазма. Ядра и некоторые другие вещи. Самое интересное и совершенно невероятное, что именно в этом 1838 свои первые публикации в данной области сделал Йоханнес Питер Мюллер, который был директором, руководителем и учителем Шванна, и работали они в одном учреждении – в Берлинском Институте Патологии.

Д.Ю. Так-так.

Сергей Поликарпов. И Теодор Шванн свои работы сделал под руководством Мюллера, но Мюллер ни разу, не сделал даже попытки написать свою фамилию в работах ученика. Он занимался своими самостоятельными исследованиями. Мюллер выпустил потрясающую работу, в которой он впервые обосновал, доказал и декларировал, что все опухоли – это скопления изменённых ненормальных клеток, которые отличаются от клеток в нормальных тканях. И он связал возникновение рака с образованием этих патологически ненормальных клеток в поражённых органах. Понимаете, насколько это фундаментально?

Д.Ю. Да.

Сергей Поликарпов. Вот сейчас, когда мы учим биологию, учим медицину, мы эти вещи просто не замечаем. Мы просто стоим на них априорно, как мы стоим на земле, как на очевидном, а они возникли тогда. Меня, конечно, поражает, что Мюллер не присвоил авторство работ своего ученика. Но Мюллер был очень-очень интересным человеком с очень сложной судьбой. Он был фанатичным учёным, он был великолепным физиологом, патологом и врачом. Он в Берлинском университете создал анатомический музей и Институт патологии. Он преподавал 4 дисциплины своим студентам и аспирантам. Он преподавал анатомию, патологическую анатомию, гистологию, физиологию. Он был страстным ихтиологом. И все свои отпуска на протяжении своей взрослой жизни тратил на то, что садился на судно, и шёл в Северное, либо Балтийское море, ловил редкие образцы рыб, препарировал, описывал их, зарисовывал их в альбоме. 2 раза тонул, терпел крушение, был отважный человек. В последнее крушение у него погиб студент. Незадолго до его смерти. И некоторые связывают его смерть в довольно таки молодом возрасте с переживаниями и депрессией после гибели его студенты, который сопровождал его в океанской экспедиции в Северном море.

Д.Ю. Тоже бывает.

Сергей Поликарпов. Да. То, что касается онкологии. Мюллер описал, что рост опухолевых клеток является разрушительным, деструктивным. Это важнейший смысл. Мы постепенно подходим к определению злокачественной опухоли. Пункт первый мы установили: злокачественные опухоли – это некоторое скопление размножающихся ненормальных клеток. Мюллер установил, что эти клетки разрушают нормальные ткани. Он выделил ряд опухолей, не буду их перечислять, это латинские названия. Это классификация с некоторым допущением абсолютно верна до сих пор. Он доказал, что риск возникновения рака вырастает с возрастом, сформулировал этот термин «cancer age». И, кроме того, он показал, что ряд опухолевых клеток в процессе существования опухоли может умирать. То есть, существует некроз опухоли, апоптоз опухоли. Мюллер был очень отважный человек. В 1848 году, когда в кайзеровской Германии возникли Революция, гражданские беспорядки. В Берлине были уличные бои, баррикады, простолюдины требовали конституционных, гражданских свобод, кайзеровская администрация защищалась. Он, будучи человеком аполитичным, не участвовал ни в каких политических конфликтах, он очень боялся, что будет разрушен университет и его лаборатория. И он, будучи уже профессором в возрасте, взял саблю в руки, и стоял на страже 4 дня у ворот своей лаборатории, чтобы не пустить толпу.

Д.Ю. Многие не в курсе: тогдашние студенты и профессора бой на саблях обожали, у каждого была.

Сергей Поликарпов. Он не умел, он был из простой семьи, кажется, сапожника, он просто привязал саблю на пояс, встал на пороге и сказал «я никого не пущу». Ему сказали «ладно, герр Иоганн, не пускай, не пойдём». Конечно, бойни в Берлине не было в 1848 году, потому что, когда прусский маршал Фридрих фон Врангель, герой войны с Наполеоном, привёл свои полки линейные прусской пехоты, толпа быстро разбежалась, порядок….

Д.Ю. Многие загрустили.

Сергей Поликарпов. …был восстановлен. Самым, наверное, сильным участником этого «тевтонского марша», который чуть-чуть позже вышел на плац, на поле битвы, был Рихард Вирхов. Это фигура по своему значению в естественных науках, которую трудно с ним сравнить. Я даже Дарвина бы поставил, конечно, меньше. Большое количество данных было накоплено, расширялся спектр исследований с помощью микроскопии, и нужно было массу опыта собрать, систематизировать, и сформулировать, наконец-то она назревала, клеточную теорию. Потому что до этого учёные просто ограничивались констатацией факта. Вот есть клетка, вот клетка такая, клетка такая, нормальная – ненормальная. А откуда берутся клетки? Вот, например, Мюллер, при всей его гениальности, прозорливости и работоспособности…его, кстати, обожали студенты. Он заражал своим авторитетом и своей энергией, его сравнивали с Наполеоном. Когда он присутствовал в лаборатории, то говорили, что можно было вот цитату там «Солдаты! Император смотрит на вас!» Все работали. А он торчал по 12 часов, от зари до зари в лабораториях, и все сидели с микроскопами, микротолами и работали, работали. Там просто как фабрика, как улей работал его институт патологии, колоссальное количество. И Вирхов был учеником тоже Мюллера некоторое время, да. И очень много от него напитался. И Вирхов сформулировал самый главный принцип не только онкологии, не только медицины, но и вообще всей биологии. Это клеточная теория. Каждая клетка берётся из клетки.

Д.Ю. Делится, то есть, да?

Сергей Поликарпов. Да. Есть производная клетки. Клетка есть минимальное проявление жизни. Мы не говорим сейчас о вирусах, вирусы – это обломки РНК, но некоторые учёные считают, что вирусы тоже взялись из клеток, они – обломки просто-напросто отсоединились от клеток. Как сателлиты. Тем не менее omnis cellula e cellula – каждая клетка есть клетка, т.е. буквально каждая клетка взята из клетки – это принцип сформулировал Вирхов. Все мы по умолчанию абсолютно, все пользуемся этим принципом, когда говорим о биологии, медицине, и о чём-либо. Одним из его учителей был Карло Рокитанский, мы ещё вспомним эту фамилию, это тоже был знаменитый немец, и Вирхов, следуя тому образованию, которое он получил у Рокитанского, он все клеточные прореферации разделил на гомологические, т.е. однородные, это либо неопухолевые, либо доброкачественные, или гетерологические, т.е. неоднородные, это злокачественные опухоли. Он описал массу совершенно патологических явлений, эпоним Вирхов – их с десяток в медицинской литературе есть. Есть треугольник Вирхова, триада Вирхова, сколько угодно.

Д.Ю. Фамилия-то известная.

Сергей Поликарпов. Да. В любом учебники биологии школьном вы его найдёте. Для 5 класса. Хотя мы говорим о высочайших, сложных материях. Он описал многие сотни зоологических опухолевых единиц, он больше занимался опухолями. Фактически всё, что мы знаем о современной морфологии и клинике, за редким исключением, всё сделано Вирховым. Трудоспособность у него была колоссальная. Он описал все способы метастазирования, он описал, ввёл массу терминов, например, термин «лейкемия», он описал, что это такое. До Вирхова, например, считали, что лейкемия и сепсис – это одно и то же. Они не могли понять, не было же клеточного анализа, они считали, что человек просто от белой горячки умирает. Проявления клинические очень похожи. Вирхов разделил сепсис и патологические опухоли, он ввёл термины всем известные «тромб», «эмбл», «тромбоз», трудно даже перечислить. У Вирхова основная часть его жизни – была патологическая анатомия, и можно сказать, что практически все учёные начала 20 века, первой половины 20 века – они все без исключения ученики Вирхова. Вирхов активно преподавал и работал до 1870 года, читал лекции. К нему тогда вся Европа ездила на его лекции в Берлинский университет, и даже все русские классики. Н.И.Пирогов и все, все, все сидели на лекциях у Вирхова, его учебники расходились по всему миру, небольшая, все его концепции подверглись небольшой коррекции. Естественно, он ничего не знал о генетике, и он ничего не знал о микробиологии, в тот момент это просто было неизвестно. И он и без этого очень много сделал. Прославился он даже не как патолог, это очень интересно. Он когда совершенно молодым врачом приехал (ему было 20 с небольшим лет), в Берлин, его послали в командировку из Берлина в Верхнюю Силезию (это где Польша), и там бушевала эпидемия брюшного тифа. И его послали, чтобы он провёл там анализ, диагностику медицинской, эпидемиологической ситуации и демографической ситуации, и сформулировал требования и меры для того, чтобы предотвратить эпидемию, он отважно туда поехал. Это был 46 или 48, поехал он туда 9 или 8 февраля и через месяц, через 30 дней прислал отчёт, внимание, на 180 страницах текста. 180 страниц текста за 30 дней он написал и послал в Берлин. Вирхов был и есть основатель социальной медицины. Он был человек, хотя он получил классическое церковное образование, филологическое изначально, он был специалистом по классическим языкам. Он великолепно переводил с латыни, греческого, и знал ещё с полдесятка европейских языков. И он готовился стать священником в детстве, но потом отказался, пошёл в медицину. Он был человек горячего сочувствия и сопереживания всем бедным. У него был термин, он понимал, и говорил «бедность – это канцероген», даже не касаясь рака, он говорил, что бедность – это причина всех болезней. Когда он поехал в Верхнюю Силезию и увидел в ужасающем состоянии нищее польское население, угнетаемое польскими помещиками, когда голодные дети-скелеты, когда там летальность 10%, каждый десятый умирает от тифа, когда нет ни чистой воды, ни мыла, ни бань, ни горячей воды, ни топлива, ни еды, и он просто…душа его перевернулась. Он написал такое количество публицистических работ, что был как-то революционером в некоторой степени. Бисмарк пришёл к власти, очень консервативный человек и в тот момент уже Вирхов был очень уважаемым человеком, авторитетом, был членом Рейхстага 13 лет. Он с Бисмарком публично и в прессе ссорились так, что они были почти что врагами. И есть такая легенда, что у них была несостоявшаяся дуэль. Я не верю в эту легенду, но легенда была такова: Бисмарк вызвал Вирхова на дуэль, но это невозможно, Бисмарк был аристократ. Вирхов был сын бакалейщика.

Д.Ю. Такого не может быть, чтобы вызвал на дуэль.

Сергей Поликарпов. Да. И так как Вирхов не мог ни стрелять из пистолета, ни махать шпагой, он ему предложил дуэль на сардельках. Он сказал: приносим две одинаковые сардельки, одна заражена трихинеллой, а другая из здоровой свиньи. Кидаем жребий, кто ест заражённую сардельку, тот умирает. Естественно, легенда говорит, что Бисмарк отказался. Но я думаю, что это всё просто легенда.

Д.Ю. Всё равно смешно.

Сергей Поликарпов. Ну круто, круто. И он в 1870 году, по-моему, прекратил все свои медицинские занятия, и после этого занимался только общественно-политической деятельностью, он 13 лет был членом Рейхстага. Он был настолько уважаем, что его 80-летие вся страна, Германия (Объединённая Германия в тот момент) праздновала, как национальный праздник. У него, в силу его…он был верховным арбитром, в силу своего авторитета он был верховным арбитром всего медицинского сообщества во всём Восточном полушарии, без шуток абсолютно.

Д.Ю. Это какой надо иметь авторитет в этом самом учёном мире, чтобы к тебе так относились?

Сергей Поликарпов. Невозможно. Потому что, когда он сформулировал свою теорию и вывалил весь корпус своих знаний и наблюдений касательно микробиологии и патологической анатомии, и социальной медицины в том числе, всё, что остальное делали в этот момент, просто дополняли новым нарративом, новой казуистикой то, что…такие доминошечки вставляли в ту стену, которую он уже сделал. Это продолжалось примерно до середины 20 века.

Д.Ю. Вот это да, вот это уровень.

Сергей Поликарпов. Честное слово. У Вирхова было несколько замечательных увлечений, о них нужно рассказать. Он очень любил антропологию. Он в Европе провёл крупнейшее, не сравнимое ни с чем, краниологическое (по измерению черепов) фенотипические исследования. В Германии и в Австро-Венгрии было померено и описано 7 млн. школьников и студентов. Это невозможно представить коллектив, который он создал антропологов. Знаете, что они доказали? Они доказали, что фенотипически так называемый нордический арийский немец ничем не отличается от еврея.

Д.Ю. Вот это удар.

Сергей Поликарпов. Он был активным противником всякого шовинизма, всякого расизма, он доказывал это. Они проанализировали 4 тысячи черепов, которые хранились в Берлинском Анатомическом музее, и доказали, что даже скелет краниологически даже ничем не отличается немецкие или австро-венгерские евреи от истинных немцев, германцев я имею ввиду. Он не признал Дарвина. Он Дарвина назвал невеждой.

Д.Ю. По причине?

Сергей Поликарпов. Он считал, что Дарвин…в общем-то, любитель-биолог, это мы все знаем. Дарвин не понимал клеточной теории, он не понимал то, что считал Вирхов самым важным. Он его публично называл невеждой, а его теорию бредом дилетанта. Но больше всего досталось немецким пропагандистам Дарвина, но я понимаю, почему. Потому что немецкие ученики Дарвина очень быстро развернули эту теорию в социал-дарвинизм. А тех он называл идиотами, дураками и преступниками.

Д.Ю. то есть те, кто выжил – тот хороший.

Сергей Поликарпов. Нет, социал-дарвинизм – это теория, которая описывает эволюционное развитие лучших и эволюционное развитие худших. Как более сильных и как более слабых, неприспособленных видов. Это и есть социал-дарвинизм. Это обоснование известных теорий 30-х – 40-х годов. А Вирхов как будто предвидел, что это будет с его страной. Он тогда изо всех сил упирался, как стоп-кран.

Д.Ю. Не помогло.

Сергей Поликарпов. У него были сотни учеников, и он учил не только патологии, он очень много времени потратил на социальную медицину. Он основоположник принципов социальной медицины, помощи бедным, социально-медицинской помощи, необходимости создания социально-гигиенических условий и организации национальных медицинских структур, ведь до этого ничего этого не было. А в последующем модель Вирхова – модель государственного здравоохранения, опекаемого национальной администрацией, и модель, когда неимущим слоям медицинская помощь и гигиеническая помощь должна предоставляться бесплатно, она потом стала известной и доминирующей. Многие его ученики разъехались по многим странам мира, поехали в Северную и Латинскую Америку. Один его продвинутый ученик стал профессором в чилийском университете в Сантьяго. И научил одного известного товарища, его звали Сальвадор Альенде.

Д.Ю. Я уж думал – Аугусто Пиночет.

Сергей Поликарпов. Сальвадор Альенде. Он был врач, специалист по социальной медицине, и он во втором поколении ученик Вирхова. Идеи социалиста Сальвадора Альенде – это во многом идеи Вирхова.

Д.Ю. Блин, как глубоко, как всё вообще переплетено.

Сергей Поликарпов. У Вирхова было 2 проблемы. Одна проблема была профессиональная, а одна – проявление некой немецкой косности. Потому что он настолько сильно упирался. Профессиональная проблема – её пришлось, конечно, пережить, эту проблему. Его авторитет публичный очень сильно был в один момент избит. И это было сделано по политическим причинам. Но он её пережил, он совершенно не был виноват. Проблема была в кайзере.

Д.Ю. А он чего?

Сергей Поликарпов. У Вильгельма I было два сына – Фридрих и Вильгельм II. Старший наследник был Фридрих. Он был женат на дочери королевы Виктории, он был абсолютно британофильский кронпринц. Он обожал Францию, проводил там много времени, и дружил со всеми, очень хорошо дружил со всеми аристократическими царственными дворами Франции и Британии. Уже 89 лет было старому кайзеру, и Фридрих в 1887 году заболел, у него появилась охриплость голоса. И отоларингологи сделали ему ларингоскопию и обнаружили бородавчатое разрастание на левой голосовой складке. И взяли биопсию. Приехал английский хирург, профессор Морелл Маккензи, и Вирхова пригласили сделать гистологическое исследование биоптата, как бородавочка. Он посмотрел и сказал, что это бородавчатое воспаление. Маккензи ссёк просто эту бородавочку, прижёг её, я не помню, и всё было хорошо. Через 8 месяцев опять возникла охриплость голоса, и опять выросла бородавка, причём с отёком, с инфильтратом, с увеличенными узлами, и наследник не мог дышать, ему сделали трахеостому, потерял голос. В этот момент умирает папа – Фридриха III коронуют, безголосого монарха. Он прожил ровно 99 дней после коронации и умер. На вскрытии нашли распространённый рак гортани с метастазами. Вирхова тотчас же начали пенять, что ты сделал неправильно гистологическое исследование. Но задним числом было понятно, что это особая форма рака гортани, Вирхов о ней просто не знал, она сопровождается выраженным воспалением вокруг. Эту форму Лорелио Бернетти описал только в 1948 году, т.е через 60 лет. Просто он семиотикой микроскопической данной опухоли не владел, поэтому такая вот ситуация. И вторая проблема, которая была с Вирховым, его никак не затрагивала, но она затронула других. Вирхов не оценил трудов Луи Пастера, первых открытий микробиологии. Он в них не поверил. И это имело, конечно, с точки зрения, хотя даже трудно сказать, почему же так получилось, но отметим это. Он не поверил в существование микроорганизмов и в открытия Луи Пастера. и тут вот мы сделаем небольшое ответвление в сторону, и расскажем об одном враче. Это напрямую к онкологии не относится, но это настолько душераздирающая показательная история, что она вообще показывает как рождалась наша наука, в каких терниях, то есть в каких колючках приходилось пробираться, чтобы создать то, что мы сейчас имеем. Был такой врач, которого звали Игнац Филипп Земмельвейс, он был этнический немец, родился в 1818 году, на территории Австро-Венгрии, тогда империя, в Будапеште, точнее, в Буде. Его папа был немец, он был торговец. Потом молодой Игнац поехал учиться в Вену, учился у совершенно замечательных учителей: у Карла Рокитанского, про которого мы говорили, и Йозефа Шкоды, и потом он стал акушером-гинекологом в Вене. В Вене был университет и две бесплатные акушерские клиники. Первая и вторая. Отличались они…Почему они были бесплатные? Потому что эти клиники были полигоном для обучения медицинского персонала. Но зато все женщины, которые туда поступали, не были обязаны платить ничего. Там они рожали. Эти клиники «де гратис» они назывались, благотворительные, принимали все венское дно. То есть все одинокие разведенки, все солдатки, все незаконнородящие, все проститутки, все социально неустроенные — вся нищета. Они шли рожать в эти две клиники. В одной клинике учились студенты, молодые доктора, в другой клинике готовили акушерок. Через год работы — он поступил туда в 1846 году — он понял, что творится что-то непонятное. В первой клинике смертность женщин от послеродовой горячки превышала 10%. Во второй клинике была около 2%. 5 раз разница.

Д.Ю. Известнейший случай.

Сергей Поликарпов. Нужно рассказать, потому что это просто …У меня сердце не на месте, когда я думаю о Земмельвейсе, вот честное слово. У меня целый ряд соображений есть по этому поводу. Через год работы молодой Игнац Земмельвейс исследовал все возможные причины такой разницы. Пятикратная смертность. Женщины на коленях умоляли не ложиться в первую клинику. Рожали на улице, в канаве, только чтоб не попасть в первую клинику. Он все померил, что только могло быть, он даже предположил, что в одном месте мужчины принимают роды, в другом — женщины принимают роды, может быть, это имеет значение. В 1847 году умер его друг Якоб Колечка, который во время производства вскрытия порезался скальпелем. И Игнац Земмельвейс вскрывал, как все врачи молодые, тело своего умершего друга. Конечно, это ужасно, это невозможно себе представить, но это было. И он обнаружил при вскрытии те же самые изменения, которые он обнаруживал у умерших женщин от послеродовой горячки. Он тут же связал одно с другим, связь была совершенно жесткая, и он понял, что вскрытие — есть причина смерти других людей. Почему? В первой клинике учились студенты и молодые доктора. И когда у них умирали женщины, они сами же их и вскрывали. Сами же выполняли аутопсии, а потом, не моя руки, шли в родильный зал. Салфетками руки вытирали, полотенцем с одеколоном, брызгались и шли, и это считалось нормальным. А во второй клинике учили акушерок — женщин, которые никогда не ходили на вскрытия. И Земмельвейс быстро понял, что есть трупные вещества, трупный яд, который переносится из трупа в организм молодой женщины и это и есть причина смерти. На самом деле было это очень трудно понять, потому что умирали-то они от сепсиса — мы это понимаем, а сепсис обладает очень разными патологоанатомическими изменениями, и часть не похожими один на другой. Нужно было обладать некой способностью к анализу, синтезу, чтобы понять, что это одно и то же. Например, очаги септицемии могут быть в легких, могут быть и в почках, могут быть в надпочечниках, еще где-то, там, в костях. Нужно понять, что это одно и то же. А некоторые считали, что в почках — это метастатический абсцесс, например, или там в легких — это разные болезни, их сравнивать нельзя. И что сделал Земмельвейс, он эмпирическим путем пришел к выводу, что руки нужно мыть гипохлоритом кальция. Почему гипохлоритом кальция — он не знал ничего ни о септике, ни об антисептике. Он просто собрал те вещества-растворы, которые у него были, и обнаружил, что гипохлорит кальция самым сильным дезодорирующим эффектом. Трупный запах с рук быстрее всего уходит. И все, и он давай. И он стал мыть руки и всех заставлял — своих учеников, студентов, мыть руки. Он был ассистентом профессора Джозефа Джона Клейна. И дальше. В апреле 47 года летальность 18% , моем руки в мае, в июне 2%, в июле 1,2%, в августе 1,9% и потом 0. Летальность от послеродовой горячки. Конечно, он стал везде писать и всем расказывать: «Смотрите, ребята, нужно мыть руки гипохлоритом кальция, и не будет высокой смертности послеродовой…ну, сепсиса, сейчас уже», но ему никто не поверил, потому что утвердившаяся костная теория 4 жидкостей, дискразии, или теории, как это говорили, атмосферно-космические-почвенные взаимоотношения или дисбаланс желудочно-кишечного тракта. Этих с послеродовыми горячками лечили клизмами, чтобы вымыть «дурную» жидкость. И тут наступил 1848 год, в Берлине были беспорядки, а в Австро-Венгрии вообще революция Венгерская. «Весна народов». Венгрия восстала вся против господства австрияков, в Будапеште были кровавые бои, австрияки туда загнали 70 тысячный армейский корпус, тот артиллерией подавлял, как следует, восстание. Часть города была разрушена. Конечно, они всех принудили к конституционному порядку очень быстро, но в этот момент у Земмельвейса, который работал в Вене, а он же был выходец из Будапешта, хотя и немец. У него подошел срок контракта на должность ассистента профессора, и профессор Клейн не хотел с ним работать дальше. Во-первых, он какой-то там «мыть руки», письма пишет, чудит, статьи какие-то. И, кроме того, он из Будапешта, а там он только что …

Д.Ю. Такие как он вон что творят.

Сергей Поликарпов. его уволили. Он был год без работы, и он был вынужден вернуться в Будапешт. В Будапеште его приняли еще хуже, что проводили в Вене. Ты немец, ты из Вены, вон что твои австрияки тут только что делали. Он не получил работы с зарплатой, и устроился гинекологом в маленьком акушерском даже не госпитале, отделении в какой-то больничке под Будапештом. Причем гинекологом без зарплаты его взяли. Вот ходи принимай роды, работай, если там какое-нибудь жалование от частного приема получишь-на это будешь жить. Это была широкая практика. Приват-доцент, например, частный преподаватель, преподаватель без зарплаты. Ходи, читай лекции, зарплаты нет. Кстати, может быть, кто не знает, слово доцент и слово доктор — это однокоренные слова, и то и то означает «учитель». От латинского слова докеро — учитель. И что было дальше. Он работал в этом деревенском госпитале, и опять стал мыть руки — естественно, знал, что уже нужно делать. Гипохлоритом кальция. Когда он приехал, летальность была под 20% от послеоперационного сепсиса, в течении его работы с 1951 по 55 год летальность …8 человек только умерло из почти 1000. Менее 1%.Он продолжил публиковать свои работы. И одна из его статей, или писем даже к научному сообществу приехало в Берлин на съезд медицинской ассоциации врачей, которую возглавлял Рудольф Вирхов. Вирхов отнесся к этому с недоверием, и публично сказал, что, скорее всего, это ерунда. Он тогда вообще…Я не думаю, что он виноват. Он просто не поверил. Из какого-то там Будапешта, кто-то пишет там не пойми что, он был далек от этой темы, его совершенно другие вещи интересовали. В 50 годы он был весь в «опухолевом» процессе, в патогенезе совершенно другом. У Земмельвейса настали очень тяжелые времена. Его выгнали в очередной раз с работы, и, кроме того, все его попытки как-то достучаться до друзей, до коллег- они все кончились позором и неудачей, и он чувствовал себя одиночкой, окруженным врагами по-настоящему, и он был в отчаянии. В общем, это совершенно понятно. У него нарушилась семейная жизнь, он рассорился со всеми друзьями, и люди, которые не понимали, о чём идёт речь, они решили, что он сошёл с ума. И добрые доброжелатели, будапештские его коллеги решили, что его нужно лечить. Дальше было так: в 65 году, ему было тогда 47 лет, несколько его коллег заманили его, заманили обманов в психиатрическую лечебницу. Они сказали «пойдём, встретимся там в парке», что-то такое. Они его под локти, там раз-раз, и затащили за ворота. Он понимает, что тащат в дурдом. Понятно, что он находился в постоянном напряжённом, возбуждённом состоянии. Все были его враги. Люди, женщины гибнут, кругом гибнут, он видит эти трупы, никто его не слушает. Его тянут, он давай сопротивляться, присоединилась охрана, его избили. Его охрана, санитары-мордовороты из психушки избили так, что он не мог говорить. Он окровавленный, и бросили его в холодную, в тёмную, на бетонный пол. Как лечили буйносумасшедших, и давай каждый день поливать из брандспойта холодной водой и делать клизму с маслом. Через 10 дней он умер от сепсиса.

Д.Ю. Такова плата за открытие, так сказать.

Сергей Поликарпов. И потом, это не средневековая инквизиция, конечно, инквизиция, мы ж знаем, что инквизиция – это ужасно, да, это просвещённая Европа, это 19 век. Инквизиция – это ужасно, а подвергнуть человека пыткам, избить до смерти и бросить…

Д.Ю. Первооткрывателя и спасителя людей.

Сергей Поликарпов. Конечно, потом, когда он умер в подвале, и узнали, как это всё произошло, конечно, все были в ужасе, конечно, все сразу вспомнили его работы. Кроме того, Лестер стал распылять карболку, уже появился септик и антисептик в операционных, и сейчас Земмельвейс титула, кроме как «Спаситель женщин», не носит. В Будапеште университет назван его именем, улица, площадь, памятники ему стоят, клиника в Вене, где он работал, носит его имя. Снято несколько фильмов, написана масса книг, и даже драматические постановки есть имени Игнаца Земмельвейса. Нужно было принести вот эту жертву, чтобы тебя растерзали в психушке, чтобы обратить внимание на свою работу. По другому пробить стену непонимания не получилось. Вот такая вот судьба. Но таких историй много, похожих историй, они может где-то мягче, где-то не так заметны, но таких историй очень много. Кровью, мучениями, буквально скрежетом зубов, поломанными и раздробленными костями давалась медицинская наука людям. После великих открытий Шванна, Мюллера, Вирхова, после общемедицинских прорывов Луи Пастера, Земмельвейса и Листера медицинская наука вышла на качественно новый уровень, порвав с предрассудками шаманской античной Греции и с абсолютно антинаучными теориями галенических жидкостей. Только после этого началась современная история онкологии и медицины.

Д.Ю. Ужас. Ужас. Спасибо, Сергей Аркадьевич, очень интересно. Продолжим, я надеюсь. Продолжим?

Сергей Поликарпов. Обязательно.

Часть 2 — О лечении злокачественных опухолей

Сергей Поликарпов. Сегодня мы поговорим о лечении злокачественных новообразований, о том, как это начиналось, формировалось и к чему это привело. Также поговорим о том, какие возможности современного лечения злокачественных опухолей мы имеем к настоящему времени.

Д.Ю. С чего начнём?

Сергей Поликарпов. Начнём с хирургии: хирургия известна давно – греческое слово, означающее «рукодел», хирург – это рукодел, хирургия – рукоделие буквально. Но до конца 19 века хирургия существовала в диком, варварском и примитивном состоянии. Реально до появления анестезии и до появления асептики и антисептики хирурги ничего серьёзного, кроме вскрытия гнойников, остановки внешних и наружных кровотечений, ампутаций и, может быть, камнесечений делать не могли. Естественно, никакого инструмента для лечения опухолей, в особенности опухолей внутренних локализаций у человечества не было.

Д.Ю. А как так получилось: вроде мак и опий, который из мака добывают, известен тысячелетия, а когда поплыли в Америку, то кокаин тоже очень быстро нашли – почему не пользовали? Хотя бы алкоголь.

Сергей Поликарпов. Пользовали. Кокаин годится только как местный анестетик, его и использовали, как местный анестетик, я потом немножко про кокаин расскажу. Ну а опиумный мак и, помните, сок мандрагоры ещё мы вспоминали в прошлый раз – они дают некий обезболивающий эффект, но этого совершенно недостаточно для того, чтобы произвести крупное, масштабное хирургическое вмешательство, необходимая глубина анестезии совершенно недостижима, а угнетение дыхания, опасное для жизни, просто преследует, как смертельный бич. Ничего не могли сделать серьёзного.

Д.Ю. Ну т.е. для чайников: для того, чтобы делать серьёзную операцию, человека надо как следует обезболить, что тогдашними средствами не достигалось?

Сергей Поликарпов. Совершенно верно.

Д.Ю. Лёгкие качать, кровь гонять – это тогда было невозможно?

Сергей Поликарпов. Ну, прежде всего нужно было найти надёжный и эффективный анестетик, потому что мак был недостаточен, и революция была совершена 16 октября 1846 года в Бостоне, штат Массачусетс – хирург-стоматолог по имени Уильям Мортон пригласил в хирургическую аудиторию коллег, студентов и аспирантов и назначил операцию под первой, в общем-то, и эффективной общей анестезией. Сначала был приглашён больной, которому нужно было, по-моему, вырвать зуб. Мортон сконструировал испаритель и запасся квартой эфира – легкоиспаряемой обезболивающей жидкостью, он хотел испаритель положить на дыхательные пути больного и путём паров эфира его обезболить. Пригласили человека, а он отказался перед операцией. Была собрана большая аудитория коллег, и нашли второго больного, у которого была небольшая опухоль кожи, его усадили в кресло, похожее на современное стоматологическое кресло, положили маску с эфиром, он заснул, и Мортон очень быстро удалил ему небольшую подкожную доброкачественную опухоль кожи, ловко остановив кровотечение и зашив рану. После этого эфир начал своё восхождение по операционным всего мира, и человечество впервые получило общую анестезию. Естественно, от эфира со временем отказались, сам по себе этот анестетик ненадёжен и не так эффективен, современные возможности общей анестезии несравнимо, на много порядков больше, но факт был фактом: 1846 год – тогда это случилось. Это первое, что позволило хирургам шагнуть вперёд, к реальным вмешательствам.

Второе и не менее важное – это была борьба с инфекцией. О стерильности тогда никто не помышлял, руки так с трудом мыли хирурги, даже была шутка про старую добрую хирургическую вонь, потому что и хирурги, и операционные, и хирургические отделения были пропитаны ароматами фекалий, гноя, некроза и старой протухшей крови – так было, к сожалению. Всё перевернул шотландец, точнее, англичанин Джозеф Листер, он работал в этот момент в Шотландии, он сам из Лондона.

Д.Ю. Придумал листерин, да?

Сергей Поликарпов. Нет. Конечно, он понимал, что эффективная практика хирургии едва ли возможна в условиях отсутствия какой-либо борьбы с бактериальной инфекцией. Огромное количество больных просто гибли от раневой и общей инфекции, от всевозможных абсцессов, флегмон, сепсисов, гангрен и прочего рода воспалений. Это было через 20 лет после открытия Игната Земмельвайса, но Листер ничего не знал о Земмельвайсе, и о его гипохлориде натрия, которым нужно мыть руки и инструменты, он ничего не знал. Листер эмпирическим путём искал вещество, которое могло бы убить заразу, попадающую в раны, и гуляя вокруг Эдинбурга, он в одной из своих прогулок, набрёл на очистные сооружения, там, где скапливаются канализационные стоки, и он обнаружил, что, извиняюсь, фекалиями не пахнет, а запах, который стоит над этими огромными ямами, он какой-то новый, незнакомый ему, сладковатый, и, ну наверное, на свежем шотландском воздухе он показался ему даже приятным. Дело в том, что в тот момент ассенизационные службы заливали в эти сборища нечистот карболовую кислоту, производную фенола. И Листер, так же как и Земмельвайс, действовал эмпирически – он решил, что если вещество работает, как дезодорант и нейтрализует мерзкий гнилостный запах нечистоты или такой же запах некроза и инфекции, то значит, он может убивать и саму инфекцию.

Д.Ю. Карболка.

Сергей Поликарпов. Карболка, да, совершенно верно. В августе 1867 года в больницу к Джозефу Листеру поступил 7-летний мальчик, которому по голени проехало тележное колесо, у него были раздроблены кости голени, был открытый перелом, разорвана кожа, размозжены ткани. В обычных условиях той практики мальчика ждала тяжёлое нагноение раны, гангрена и в лучшем случае потеря конечности, ампутация, если бы он вообще выжил после такой травмы. Кроме того, на ране лежал слой колёсной грязи с дороги. Листер не стал ампутировать конечность, он сделал марлевую повязку, пропитав её карболовой кислотой, и просто положил её на рану, а саму конечность обездвижил, иммобилизовал. Эффект был потрясающий – когда он снял повязку на следующий день, он не увидел гноя. Он продолжал накладывать повязки, в итоге рана зажила у него первичным натяжением без каких-либо нагноений, а кости в последующем срослись, и мальчику он спас ногу. И это было второе величайшее открытие в конце 19 века, которое, собственно, создало современную хирургию. Он создал антисептику, т.е. он нашёл способ противодействовать заразе, «анти» — «противодействовать». Есть ещё термин «асептика» — это означает «недопущение заразы», т.е. изначально нет инфекции, но если она уже есть, это антисептика. Листер создал антисептику, как и Земмельвайс 20 лет назад . Но у Земмельвайса немножко другая история.

Листер широко пропагандировал применение карболовой кислоты, он смазывал ею повязки, бинты, марлю, всевозможные наклейки, и кроме того он в операционных и в перевязочных, в палатах расставлял баллоны со спреем и разбрызгивал удушливо-сладкую карблоку в помещениях. Эффект был потрясающий, количество гнойных инфекционных осложнений у него упало драматически, и все его коллеги обратились и стали перенимать его опыт. К тому времени уже были известны работы Луи Пастера, который показал, что инфекция попадает из атмосферы с мелкими частицами, и даже стерильный прокипячённый бульон начинает гнить, если нет стерильных, герметичных условий, и всем было понятно, откуда всё это берётся. Потом, конечно, развитие микробиологии и появление новых антисептиков полностью перевернули эту страницу истории.

В 1869 году Листер удалил раковую опухоль своей сестре, которая была больна раком молочной железы, он использовал, как и Мортон, эфир для анестезии и карболовую кислоту в качестве антисептика – пазл полностью собрался: он сделал операцию при злокачественном образовании, используя как общую анестезию, так и антисептику и профилактику инфекции. Сестра, правда, через 3 года умерла от метастазов в печень, но это не так важно, самое главное уже свершилось. Листер дальше практиковал онкологические операции, он делал ампутации конечностей по поводу злокачественных новообразований, удалял опухоли молочной железы, и это стало для него, в общем-то, рутинными операциями. Листер был признан у себя на родине и во всём мире, он получил от Престола титул баронета, он стал лордом, на него всевозможные награды и знаки признания посыпались, и когда один из английских королей, я не помню точно, Эдвард какой-то из них, который папа королевы Виктории, он заболел аппендицитом, а Листер к тому времени был уже старенький, на пенсии, в тот момент аппендицит примерно с 50%-ной вероятностью означал гнойное осложнение и смерть – брюшной хирургии, как таковой не было, обратились к Листеру. Листер настоял, чтобы в операционной распыляли карболку и карболовой кислотой обрабатывали рану. Короля успешно прооперировали, и он выздоровел, по-моему, через 9 дней он был коронован, возведён на престол, и Листер, конечно, был ещё многократно награждён. В общем, карьера его сложилась счастливо, и он получил достойный ответ на свои заслуги.

Д.Ю. Молодец!

Сергей Поликарпов. Молодец, да. После этих двух открытий хирургия стала бурно развиваться в Европе, и здесь мы, конечно, должны прежде всего назвать величайшего венского хирурга, которого звали Теодор Бильрот – это имя даже многие вполне светские люди, которые не в медицине, слышали. В Вене есть Бильротовская клиника. Так же, как Вирхов в Германии, он в своё время был в Австро-Венгерской империи признанным гуру медицины и хирургии, в его 100-летие были медали, монеты выпущены, Габсбургский двор его обожал, но это было всё по заслугам. Он был рождён в 1821 году, он был великолепным, виртуозным музыкантом и, по-моему, писал музыку, очень был талантливый человек. Имея в руках инструменты обезболивания и инструменты предотвращения инфекций, Билльрот первым в мире стал широко разрабатывать операции на голове, шее и брюшной полости. Мы чуть-чуть попозже о нём в другой передаче поговорим, когда будем говорить о хирургии желудка и кишечника, потому что прежде всего он был первооткрыватель в этих областях, но то, что он делал тогда, во всём мире было абсолютно новым, пионерским, и Бильрот был тот человек, который воспитал, наверное, всю мировую хирургическую школу. Вот как Вирхов воспитал всю мировую школу патологов и клиницистов, то Бильрот – это учитель всех хирургов мира. Так было, да.

Оставим Бильрота, потому что в целом если рассматривать развитие онкологической науки и онкологической практики и методов лечения, нужно сказать, что примерно до 30-ых годов 20 века практически все основные открытия, основные достижения были сделаны, естественно, в континентальной Старой Европе и в Англии. Начиная с 30-ых годов, всё переместилось в Новый Свет. Для этого была масса политических, экономических и иных причин, но эстафета была передана через океан.

Родоначальником же собственно онкологической хирургии, именно хирургии специализированной, хирургии злокачественных опухолей, человеком, который сформулировал основные принципы, основные постулаты и сформировал школу именно специализированных онкологических хирургов, был Уильям Стюарт Холстед. Его имя неразрывно связано с концепцией излечивающей радикальной хирургии, слово «радикальный» он же, кстати, и придумал: «радикс» по латыни означает «корень», а «радикальная хирургия» означает «хирургия искореняющая», т.е. хирургия, выкорчевывающая полностью опухоль и её корни. Ну, это, конечно, была немножко механистическая концепция, которой придерживался Холстед, но от этого слова онкологи даже современные никак не могут отойти, потому что это очень важное представление. Прежде всего это представление о радикальной хирургии означает интенцию, намерение хирурга сделать операцию, которая и вылечила бы человека от опухоли, и обеспечила бы ему надёжную профилактику возобновления опухолевого процесса.

Расскажу немного о Холстеде: он родился в 1852 году в семье очень богатого новоанглийского предпринимателя в Нью-Йорке. Семья была очень богатая, мальчик отучился в элитной закрытой школе – аналоге английского Итона, не помню точно, и после этого, он даже, может быть, и не хотел бы, но он просто автоматически оказался в Йельском университете – такова была судьба. Он не имел никаких, естественно, желаний, необходимости и амбиций вырваться и быть как-то лучшим, ему просто по рождению и по семейному происхождению это было не нужно – это была уже такая сформировавшаяся новоанглийская аристократия того общества. В Йеле больше всего его ценили за то, что он был капитаном местной регбийной университетской сборной и чемпионом университета по гребле.

Д.Ю. Здоровый был!

Сергей Поликарпов. Да, кроме того у него был характер матадора, настоящий такой вот – энергия, сила воли, пробивная психика, уверенность в себе. Его биографы говорили, что Холстед не стремился к известности, известность ему просто положили в руку, как хирургу ассистент кладёт в руку скальпель. Ему не надо было ничего. Папа хотел, чтобы он продолжал семейный бизнес – это было ему неинтересно, деньги зарабатывать он совершенно не хотел, его тоже не интересовало, одарён он интеллектуально был, воспитан и образован самым замечательным образом, и он решил, что он станет хирургом. Хирурги были вообще в тот момент, конечно, голубая кровь, белая кость медицины, европейской и американской, и он запросто стал хирургом. Довольно-таки случайно это произошло, он поступил в 1874 году в колледж врачей-хирургов Колумбийского университета, закончил его. Сама его специальность, которую он выбрал, он, наверное не знал, куда он шёл, но она производила впечатление просто катастрофической: что делали хирурги – вскрывали гнойники и делали кровопускания, ампутировали. Хирургические отделения были домами смерти просто.

В октябре 1877 года Холстед поехал в Европу учиться. У него было достаточно для этого средств, у него было время, и он совершил тур через Берлин, Цюрих, Лондон, Вену, и он посетил и учился у всех тогдашних европейских светил: он был, конечно, у Бильрота прежде всего, он был у Киари, у Ракитанского и многих-многих других. Он вернулся в Америку совершенно другим человеком, он увидел путь.

Прежде всего он ввёл массу нововведений: он навёл чистоту в отделениях и операционных, он первый в мире надел резиновые стерильные перчатки на операцию, он потребовал переливать кровь. Человек он был отважнейший: его сестра умирала от кровопотери, от маточного кровотечения после родов дома – он приехал к ней домой и от себя ей сделал прямое переливание крови, не определяя групп крови. Ну повезло – у них оказалась одногруппная кровь, он спас сестру, но каков поступок! Он учился у Киари – это знаменитый хирург, все мои коллеги знают синдром Бадда-Кираи, который занимался хирургией печени и желчных путей и научился желать холецистэктомию, т.е. удаление желчного пузыря. Бильрот соперировал собственную мать, у которой был приступ острого деструктивного холецистита, причём прямо дома не кухне он её соперировал, он приехал с ассистентами, её положили на кухонный стол, начали наркоз, он обеспечил стерильное поле и удалил матери собственной желчный пузырь.

Больше всего его интересовала, конечно же хирургия рака. Хирурги в тот момент оперировали очень плохо, по нынешним понятиям, т.е. оперировали очень быстро, стремились как можно быстрее разрезать, отсечь, вырвать и как можно быстрее закрыть, затампонировать рану, потому что не умели справляться с кровотечением. Естественно, анестезии не было, никто не знал о необходимости послойной реконструкции операционной области, вообще об анатомии и о футлярах в фасциальных слоях человеческого тела очень мало имели представление. Бильрот, который обеспечивал себе анестезию, обеспечивал хороший гемостаз, оперировал очень медленно по тем временам, методично, спокойно, внимательно идентифицируя анатомические структуры. Не Бильрот, прошу прощения – Холстед. И очень быстро возле него образовалось большое количество ассистентов и учеников, которые у него жадно учились. Рак молочной железы был в тот момент самым распространённым видом злокачественных опухолей, и он всерьёз занялся прежде всего раком молочной железы. Конечно, были приличные попытки к тому времени хирургически лечить это заболевание, но он все достижения своих предшественников сформулировал в необходимость т.н. абластической хирургии, т.е. он говорил, что оперировать опухоль нужно так, чтобы удалять её в футляре здоровых тканей, не прикасаясь к ней. Если опухоль представить себе в виде, грубо так, апельсина: внутри – это опухоль, а кожа — это здоровая ткань, шкурка. Так вот, нужно удалять не по мякоти, а по шкурке, не прикасаясь к опухоли, для того чтобы предотвращать её рассеивание. Он создал свой вид мастэктомии, т.е. удаления молочной железы при раке.

Д.Ю. Это действительно имело смысл?

Сергей Поликарпов. Это имеет смысл и сейчас, конечно, это до сих пор актуально. Всё, что сделал Холстед тогда, абсолютно живо. Даже эпоним есть – радикальная мастэктомия по Холстеду, все говорят: операция Холстеда. Нет ни одного онколога, который не знал бы его имя. Может быть, Вирхова не знают, а Холстеда знают все, потому что настоящий основатель онкологической хирургии был именно он. Он оперировал очень много, он ездил, в Нью-Йорке когда он работал, он оперировал в трёх клиниках одновременно. Жёг свечку с двух концов, очень сильно переутомлялся просто… Потом он получил приглашение занять должность главного хирурга в больнице Джона Хопкинса – знаменитая больница в Балтиморе, и он уехал в Балтимор. У него было очень много работы. Как настоящий аристократ, он жил на холме, в 3-этажном викторианском каменном особняке, обедал в столовой, украшенной резными дубовыми панелями. Конечно, вот такое новоанглийское викторианское воспитание: они с женой жили на разных этажах, у них были свои апартаменты на разных этажах. Он содержал конюшню со скаковыми лошадьми, псарню с гончими собаками, выписывал из Парижа туфли ручной работы, целыми днями работал в операционной, а вечером, когда он возвращался из клиники, ну я вот представляю себе: там, наверное, воздух был пропитан стонами и криками – он каждый вечер приходил и делал себе инъекцию кокаина.

Д.Ю. Как Шерлок Холмс.

Сергей Поликарпов. Да. В тот момент это было очень популярно. В этом есть значительная вина, конечно, Зигмунда нашего Фрейда, который популяризировал кокаин среди интеллигенции творческой европейский и новоанглийской. Фрейд считал, что кокаин стимулирует и повышает либидо, но либидо – он имел в виду не половую гормональную энергию. Фрейд под либидо понимал творческую энергию вообще, и интеллектуальную, и творческую энергию. И Холстед, человек, который, конечно, не понимал предела своих возможностей и не мог себя беречь, ему, с одной стороны, нужно было восстанавливаться, а с другой стороны, он считал, что ему нужно постоянно поддерживать это бешеный темп работы, а работал он, наверное, за десятерых. И очень быстро он стал тяжёлым кокаинистом, таким, что начал страдать по-серьёзному от этого. Но он настолько это скрывал, что практически никто из его коллег и учеников не знал, что он наркоман, ну может быть, 1 или 2 близких друга, ну и супруга. Он измучился от кокаина очень сильно и обратился за медицинской помощью. Его стали лечить морфием, и в итоге он стал тяжёлым морфинистом. Он прожил долгую жизнь, и те, кто изучали его жизнь, его биографы и специалисты говорят, что у него, видимо, была очень высокая природная толерантность к морфию, т.е. он никогда не уходил в тяжёлые трипы, как это у «Биттлз», помните: «She was a day tripper, a one way ticket yeah». И он справлялся с синдромами абстиненции, он научился даже регулировать инъекции, но известно, что у него у постели на тумбочке в его спальне всегда лежали шприцы с морфием, несессер у него был постоянно под рукой. Тем не менее, он с этим жил, и никто даже, собственно говоря, не знал, что он всю жизнь тяжёлый наркоман и не может окончательно справиться. Жизнь его, конечно, была в этом смысле сплошным адом. Вообще кокаин, широко разрекламированный в медицинской практике, как местный анестетик, его многие использовали, его капали в глаза и делали операции на роговице, его капали в нос и делали операции на носовой полости, он очень долго сохранялся в ежедневной практике широчайших слоёв населения Америки и Европы, и мы, наверное, даже сейчас ретроспективно не можем даже реально оценить размах и степень влияния кокаина, кокаинового, химического влияния на умы и деятельность людей первой половины 20 века.

Д.Ю. Ну, если продавали в аптеках, сыпали в кока-колу – не все знают, что «кока» как раз оттуда, я не орехи какие-то, а нормальный кокаин.

Сергей Поликарпов. Нет, воевали на кокаине. Воевали. Иной раз, держа в руках какой-нибудь исторический источник или историческую книгу и увидев там совершенно… не знаю, какое событие можно взять, не будем называть там… какую-нибудь неожиданную спонтанную, ничем не объяснимую, беспримерную жестокость в каком-нибудь конфликте одной стороны, которую сложно объяснить какими-нибудь разумными причинами, я вот со своей небольшой профессиональной колокольни объясняю тем, что во многих войнах, конфликтах, смутах, переворотах, бунтах было очень много наркоманов, и люди очень сильно стимулированы. Даже есть такая концепция, что одна из причин, например, замедления наступления гитлеровцев в декабре 1941 года под Москвой заключается в том, что у них кончились запасы первитина и кокаина.

Д.Ю. Первитин кончился, да?

Сергей Поликарпов. Никаких шуток абсолютно. А офицеры баловались кокаином, ну это какие силы нужно иметь, чтобы в тонких ботинках, в тонких шинелях ползти по русским морозам – вперёд, вперёд, вперёд, без сна и без отдыха.

Я не сталкивался с наркоманами, хотя есть такой эпизод очень поучительный из моей жизни, я о нём расскажу немножко: когда я был студентом 5 курса, я учился психиатрии, у нас был очень интересный курс психиатрии, я не буду называть его имени – у нас был очень-очень интересный преподаватель психиатрии, мы его все просто обожали. Он был эрудированный, очень тонкий и интересный такой, творческий человек, который великолепно преподавал, а во-вторых, очень у него был хороший контакт с клиентами. Честно говоря, мы весь курс психиатрии с ним вдвоём проболтали о Ф.М. Достоевском, которого очень любили, и о братьях Кандинских, которые не братья – один художник, другой психиатр, оба болели, кстати. На самом деле, не братья – они троюродные кузены, их деды родные братья. Многие считали, что они поляки, а они не поляки, они русские из Забайкалья оба, москвичи, но это неважно. И на психиатрии нам, естественно, преподавали основные психические заболевания, большие формы т.н., расстройства эмоционального плана – малые формы, эпилепсию и, естественно, химические зависимости – это тоже всё преподавалось в курсе психиатрии. И когда наш педагог рассказывал нам о кокаине, он как-то вот совершенно неожиданно, с моей точки зрения, это можно было понять его эмоциональное такое вот аттрактивное такое изменение – он говорил: ах, кокаин, серебряная пыль, лунные дороги… Ну и как бы, ну раз там сказал, два сказал, мы не особо обратили внимание, хотя мне как-то запало почему-то. Ну и ладно. А, ещё одна интересная деталь: он нам, студентам, но он общался с нами уважительно очень, и мы обсуждали любые темы, он нам рассказывал, что его много лет беспокоит кашель – это важно, что я сейчас скажу – беспокоит кашель, и кашель постоянный, мучительный, он ничем не купируется…

Д.Ю. Кодеин на сахаре.

Сергей Поликарпов. Совершенно верно. Да, и ему нужны таблетки с кодеином. А это был уже конец 80-ых годов, кодеин было найти очень трудно, и он говорит: мы вот с таким-то профессором с таким трудом находим кодеин, чтобы нам подавить кашель, так мучаемся, так мучаемся! Ну хорошо, закончилась наша учёба, пришёл экзамен, и я, в общем-то, хорошо учился по психиатрии, мне очень там… Франкл, Юнг – так это всё было интересно! Ганнушкин великий, Кандинский, опять же, оба. Психиатр Кандинский – он же великий человек, он же болел шизофренией, и он, осознавая, что он болен, сам себя наблюдал и описывал, и боролся с приступами. Фантастический человек! Он описал же синдром Кандинского-Клерамбо – синдром деперсонализации, на собственном примере. Ну ладно, мужество было колоссальное, он страдал не хуже, чем Холстед от морфинизма! Приходит экзамен, и я попадаю к своему же самому преподавателю. У меня билет, я очень хорошо помню – первый вопрос у меня там «Эпилепсии, большая форма, grand mal», второй вопрос «Критерии психопатии по Ганнушкину» и третий вопрос «Нюхательная болезнь». Я легко отвечаю на первые два вопроса, а на «Нюхательные болезни» я от волнения или от глупости всё перепутал и начал рассказывать про кокаин. Потому что нюхательные болезни в психиатрии – это не кокаин, это клей, суррогаты, которые наливают в пакеты, всякие вот эти токсические химикаты, которыми бомжи в подвалах душатся для того, чтобы…

Д.Ю. Токсикоманы.

Сергей Поликарпов. Да-да-да, токсикоманы. И я начинаю ему рассказывать про кокаин, нюхательная болезнь – кокаин. Он как обиделся! У меня экзаменатор обижается и говорит: да как вы смеете, Сергей Аркадьевич, кокаин – это серебряная пыль, лунные дороги, баловство аристократов, а это подонки клей наливают в мешок. И влепил мне 4 балла. Я, честно говоря, огорчился.

Д.Ю. Ещё бы!

Сергей Поликарпов. Но это не самое главное, история имела продолжение: я закончил институт и уехал в интернатуру. Через год вернулся, встретил своих однокашников. Мы очень хорошо помнили преподавателя – яркая, интересная личность. Я говорю: а где такой-то? А мне говорят: а ты не знаешь, что ли – он умер. Я говорю: а что такое? А он же, помнишь, рассказывал 2 года назад, что я всё время кашляю, всё время кашляю? Я говорю: да. А у него рак лёгкого неоперабельный. Круг замкнулся. А он кодеин глотал.

Д.Ю. Ну кодеин-то подавляет – будь здоров!

Сергей Поликарпов. Конечно, любой, да. Вот.

Д.Ю. 9 копеек стоила упаковка.

Сергей Поликарпов. Да. Холстед воспитал огромное количество учеников. Его идея онкологической хирургии заключалась в том, что нужно удалить опухоль в пределах здоровых тканей и при этом удалить окружающие опухоль лимфоузлы. Он их называл «сторожевыми», по-английски «sentinel» — «часовой». Он считал, что опухолевые клетки задерживаются, тормозятся сторожевыми лимфоузлами, которые служат лимфатическим барьером, и нужно удалять эти лимфоузлы профилактически для того, чтобы не оставлять никаких микроскопических очагов. Это была концепция! Вообще концепция регионарной лимфаденэктомии, которая сейчас признана во всём мире – это концепция Холстеда. Он воспитал огромное количество хирургов, которые разработали массу областей: Бруншвейг, Джордж Пэк. Джордж Пэк был настолько агрессивным хирургом, что коллеги его в шутку звали «Pесk The Knife» — как «Масk The Knife», даже песенку ему пели эту: «Oh, the shark, has, pretty teeth…»

Хопкинс умел заряжать людей, он был огромный энтузиаст. Два великих его ученика известны всему миру – это Хью Хэмптон Янг, который создал всю оперативную урологию, первым сделал операцию по удалению злокачественной опухоли простаты, назвал эту операцию, как и учитель, радикальная простатэктомия, и конечно его великий совершенно ученик – это Кушинг, знаменитый Кушинг, который создал всю современную нейрохирургию. Он первым начал удалять опухоли головного мозга, спинного мозга и мозговых оболочек, разработал все доступы, способы разделения мозговой ткани, гемостазы, т.е. остановки кровотечения. Кушинг описал массу злокачественных опухолей, синдром Кушинга тоже, опять же, всем известен – гипофизарный гипоталамический синдром КушингаИмена, которые я называю, это каменные столпы, на которых стоит современное здание…

Д.Ю. Прямо титан на титане!

Сергей Поликарпов. Да, все они были такие. И вот Эдвардс Грехэм, которого мы вспоминали на прошлой передаче, который умер в 76 лет от рака лёгкого, который создал всю лёгочную хирургию современную, впервые сделал пульмонэктомию, и который курит всю жизнь – 50 лет курил, он на самом деле не напрямую, он не работал в клинике Джона Хопкинса у Холстеда, он работал в Сент-Луисе, но они общались, и масса идей Холстеда перенята, конечно же, и Грехэмом, перенесена для торакальной хирургии – тоже тщательное выделение, удаление регионарных лимфоузлов, удаление опухоли в футляре и максимальная хирургическая профилактика местного рецидива. То, что касается рака молочной железы, Холстед добился потрясающих результатов. В тот момент не было никакого лекарственного противоопухолевого лечения, была просто чистая хирургия, и в его больших сериях, которые он показывал, я боюсь ошибиться, но у него там 3 года жило, скажем, 60% больных. Пару десятков лет назад 3 года жило 7-8% больных, а количество местных рецидивов с помощью его операций было уничтожено, превращено практически в 0. Конечно, хирургия молочной железы и рака молочной железы тактика очень сильно поменялась в последующем, когда появилось лекарственное лечение, когда появилась лучевая хирургия, но на тот момент никто близко даже не мог приблизиться к результатам Холстеда. Там был, конечно, ряд критиков, его операции считались калечащими, он удалял молочную железу вместе с малой и большой грудными мышцами, удалял клетчатку и лимфоузлы подмышечной области и подключичной зоны, у многих больных, женщин, была нарушена потом функция конечности верхней, возникали отёки, слоновость, но он считал, что нужно идти на такие жертвы в борьбе с раком, он говорил: это жертва для того, чтобы выздороветь.

Д.Ю. Зато жить будешь.

Сергей Поликарпов. Да, совсем другая история. Конечно, потрясающая судьба и потрясающий человек. Конечно, весь мир перенял его идеи, хирургическая техника развивалась во всех странах, которые вообще могли себе позволить развитие хирургии, великие немцы и великие американцы научили весь мир, и где-то уже к середине, наверное, в 60-70-е годы, в принципе, все основные самые сложные хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей уже широко выполнялись везде. Хирургических препятствий технических уже практически не было, уже можно было удалить практически любую злокачественную опухоль головного мозга, головы, шеи, лица, легкого, средостения, пищевода, брюшной полсти, таза, гениталий мужских и женских, не говоря уже про ампутации. Развитие в сердечно-сосудистой хирургии позволили выполнять различные операции с реконструкцией крупных сосудов и сердца, появление потом технологии трансплантации, искусственного кровообращения, более сложных вещей, гемодиализа – фантастические вещи впоследствии научилась делать хирургия. Потом появилась лапароскопическая, роботизированная техника, но это всё уже было техническое совершенствование в основном в рамках той концепции, которая была сформирована. В настоящий момент хирургия технически, можно сказать, не имеет пределов, можно сделать всё, что угодно, вопрос только в функциональной и лечебной целесообразности. Можно сделать всё, что угодно: можно пересадить практически любую часть тела даже, если совсем на потоке идут не то, что пересадки сердца и пересадки печени сейчас… Что такое современная хирургия: пересадка почки – это вообще рутинная и лёгкая операция, не о чем говорить. Если пересаживают сплошь и рядом десятками в год сердёчно-лёгочные комплексы – всю грудную клетку целиком, а больные с пересаженным сердцем и пересаженным сердечно-лёгочным комплексом бегают марафоны, рожают детей – чего не может хирургия? Очень много может, очень много.

Конечно, это высокие технологии и современная техника – просто безгранично. Онкологическая хирургия по своей сложности, с моей точки зрения, сложнее кардиохирургии и, конечно, несравненно сложнее общей хирургии. Все самые амбициозные, самые лучшие хирурги работают в онкологии, потому что именно там самая объёмная, самая сложная операция, которая требует не только удаления, а ещё требует восстановления всего, конструкцию-то нужно восстановить, реконструкция нужна очень-очень серьёзная. Мы не будем, пока мы знаем о самых главных людях.

Радиология: в 1895 году Рентген делает своё великое открытие, в 1896 году начинается диагностика с помощью рентгеновских лучей, и в том же самом 1896 году Эмиль Груббе, немецкий эмигрант, студент-медик из Чикаго, решает, что рентгеновские лучи нужно использовать для лечения рака. Он был студент, он не был даже врачом. И в Чикаго он делает самодельную рентгеновскую трубку, у него появляется первая пациентка, её звали Роза Ли, это страдавшая женщина, у неё был рак молочной железы. Груббе уже в тот момент испытал на своих руках разрушающее действие рентгеновских лучей, он знал, что кожа повреждается и воспаляется, потом болит, воспаление и язва образуется. Поэтому он догадался, что облучать нужно только молочную железу, а всё остальное тело облучать не надо. Он уложил женщину в заводском цеху, у него не было клиники – он же был студент – накрыл её фольгой всё тело, взял ящик с чаем…

Д.Ю. Шапочку из фольги, да?

Сергей Поликарпов. Он взял ящик из-под чая, достал оттуда большой лист фольги и накрыл всё тело, только оставил молочную железу с опухолью и стал облучать. Больной было немножко больно, но потом опухоль стала изъязвляться, стала распадаться, затвердела, съёжилась, и в результате он на своих глазах в течение нескольких месяцев увидел регрессию рака молочной железы – это было впервые в мире. Но, к сожалению, клиницист из него был очень слабый, он изначально взял больную уже с генерализованным раком молочной железы, у неё уже изначально были отдалённые метастазы. Через полгода она умерла от головных болей, и на вскрытии у неё обнаружили метастазы в головной мозг. Он облучал первичную опухоль, но с метастазами ничего поделать не мог. Но сам факт… кстати, бедный Эдвард Груббер через 4 года сам умер от рака кожи – руки совал под трубку.

Д.Ю. Бедняга.

Сергей Поликарпов. Когда супруги Кюри открыли радий, и все увидели, опять же, страшные язвы на коже у радиологов, все тут же поняли, что с помощью радия можно разрушать злокачественные опухоли, и уже 1902 год – открытие радия, 1903 год – радий стали прикладывать на злокачественные опухоли. Всё происходило моментально. Хирурги что только ни делали: они и вплавляли радий в металлические золотые нити, в золотую проволоку, вшивали их прямо внутрь опухоли. В брахитерапии это было первым способом лечения – вот, гранулы такие, и радия потом стали производить так много, что в 30-40-е годы в США радий продавался свободно в магазинах, журналы его рекламировали: купите радий.

Д.Ю. Хорошо, ваххабитов тогда не было.

Сергей Поликарпов. В итоге, как написал один исследователь, «лучевая терапия катапультировала раковую медицину в атомную эру». Реально так и произошло, потому что возможности и способы лучевой терапии были фантастическими, и достижения, которые были сделаны в последующем, об этом можно десятками часов рассказывать о том, как радиологи лечили больных. Очень быстро было установлено, что в результате ионизирующего облучения повреждается ДНК раковых клеток, а образуется это почему – потому что когда гамма-лучи проходят через клеточную цитоплазму, они повреждают молекулы кислорода, и образуются т.н. свободные радикалы, они обладают токсическим действием и они повреждают именно ДНК. Мы помним по эффекту Варбурга, что содержание кислорода в раковой опухоли пониже, и для того, чтобы усилить эффект лучевой терапии, нужно опухоль по возможности насытить кислородом. И очень долгое время больных облучали в камерах гипербарической оксигенации. Но сейчас уже от этого отказались, потому что современные технологии позволяют безопасно подводить необходимые дозы.

Конечно, с точки зрения пространственного моделирования, и с точки зрения физики и биологии, процессы лучевой терапии – это очень и очень сложная вещь, она требует серьёзного фундаментального физического образования. Я вот возьму листочек бумажки и постараюсь показать принцип, многие не поймут: вот если мы облучаем опухоль, которая располагается, скажем, не поверхностно – это очень просто, а вот, скажем, это тело или часть тела, а это опухоль, и вот это источник радиоактивного излучения. Стрелочкой я покажу луч. Сначала гамма-лучи попадут, естественно, на поверхность тела, потом на ткани, и только потом на опухоль. По мере прохождения лучей через здоровые ткани энергия их будет, естественно, снижаться. Максимум облучения получится здесь, а здесь будет лечебный… здесь, кстати, тоже будет, но только ещё меньше. Таким образом, при таким облучении здоровые ткани получат лучевого облучения больше, чем опухоль. Ну вот это как бы сферическая, идеальная модель. Что же делать, как подвести лечебную дозу к опухоли, чтобы её уничтожить и при этом не выжечь вот этот кратер?

Д.Ю. Ну, с одной стороны, как-то сфокусировать, наверное.

Сергей Поликарпов. Сфокусировали уже.

Д.Ю. Ну значит, резать надо и туда …?

Сергей Поликарпов. Нет, не резать. Самое главное – это качающий источник. Источник надо перемещать, тогда здесь маленькая доза, маленькая, маленькая, маленькая, а здесь всё время одна и та же. Вот когда мы облучаем отсюда, здесь такая, здесь такая. Потом мы облучаем отсюда – здесь уже больше ничего, здесь такая, а здесь ещё плюс. И вот это основная модель, концепция стереотоксического моделирования лучевой терапии. Но человеческое тело же не круглое, сфер там мало, и опухоль не круглая. Там же всё имеет сложную, часто неправильную форму, и кроме того, это не в одной плоскости не в двух измерениях, это всё ещё и так, поэтому современная лучевая терапия моделируется с помощью компьютерной томографии, когда есть 3-мерное восстановленное изображение опухолевого объёма, окружённого органами, структурами, тканями и всем остальным, и в зависимости от этого 3-мерного такого рельефа и расположения опухоли моделируется движение источников. И это, конечно, в целом очень-очень сложная конструкция, которая управляется сложными компьютерными процессорами, и очень непростыми…

Д.Ю. Но зато, очевидно, и результат.

Сергей Поликарпов. Результаты, безусловно, в настоящий момент есть очень большое количество злокачественных опухолей, которые превосходно успешно лечатся с помощью лучевой терапии.

Д.Ю. Здорово!

Сергей Поликарпов. И в последующем, когда развилась достаточно хирургия, очень быстро сообразили, что эти два метода можно комбинировать. Т.е. если, например, взять опухоль молочной железы: сначала можно облучить опухоль молочной железы, добиться лечебного эффекта её уменьшения, опухоль железы начинает некротизировать, уменьшаться, а после этого в более спокойных условиях соперировать – это называется предоперационной лучевой терапией. Или наоборот: сначала соперировать, а потом то место, где опухоль была, облучить на тот случай, что если есть микроскопические какие-то остатки, то с помощью гамма-лучей либо другого источника их можно уничтожить. Есть интраоперационная лучевая терапия, когда можно открыть, обезопасить здоровые ткани и подвести сразу большую дозу, но для этого, конечно, используется не гамма-лучи, а источники альфа-, бета-излучения. Есть внутритканевая или брахитерапия – когда источник гранулы радия или другой источник вводится непосредственно прямо в опухоль. Методики огромные, но вот опухоли головного мозга первичные, вторичные метастатические, опухоли лёгкого, плоскоклеточные опухоли пищевода, опухоли простаты, рак шейки матки, опухоли костей – для их лечения широко применяются различные способы лучевой терапии, в настоящий момент это практика, без которой просто… отказаться нельзя.

Лучевая терапия постоянно совершенствуется, современные системы точной навигации, точного расчёта дозы, радиобиологические исследования и ещё применение специальных радиомодификаторов – это химические вещества, которые, с одной стороны, повышают чувствительность опухоли, увеличивая лечебное действие лучей, различных химических радиомодификаторов развито настолько, что я вот, как хирург, имея самое поверхностное впечатление о лучевой терапии, могу сказать, что это очень сложная и очень интересная специальность, которая очень-очень эффективна и нужна. Кстати, вот в Советском Союзе в связи с крупнейшей ядерной промышленностью, с производством широким ядерных реакторов, если я правильно помню, в США 105 ядерных реакторов, а у нас 50… Нет, вру – 50 в Японии.

Д.Ю. У нас больше?

Сергей Поликарпов. У нас меньше. 50 в Японии, после Фукусимы, у нас меньше. Но, тем не менее, ядерная промышленность всё равно была колоссальная. У нас была очень хорошо развита радиобиология, и советские исследования в лечебной радиологии тоже были очень и очень серьёзными. Другое дело, что… не будем жаловаться, но материально-техническая база для того, чтобы производить современные установки для лучевой терапии, это, что называется, leaves much to be desired – только современная механика, высококлассная современная компьютерная техника позволяет это сделать, плюс источники нужны, а у нас сейчас с самими источниками – с радием и со всем остальным – дело плохо, все из-за границы поставляется.

Д.Ю. Зато у нас демократия теперь. Это, видимо, не так важно – здоровье граждан и прочее.

Сергей Поликарпов. Все определяется очень просто, я чуть-чуть попозже, но просто вспомним про годовой бюджет Национального института рака в США. Есть ещё одна очень важная концепция, я сегодня о ней поговорю – как вообще делается большая наука и делается онкология, вот на это нужно всем обратить внимание. Чуть позже.

Так, ну в принципе, мы теперь понимаем, что такое лечебная радиология, что такое лучевая терапия. Теперь лекарственное лечение – химиотерапия. Термин «химиотерапия» придуман Кохом, я уже говорил, он употреблял этот термин для лекарственного лечения как инфекций, так и опухолей. В настоящий момент у нас принято говорить «антибактериальная химиотерапия», говоря о лечении инфекций, и «противоопухолевая химиотерапия». Ну, это русская терминология, вообще существует некоторая разница в терминологии нашей, отечественной, и терминологии англоязычной. За границей термином «онколог» — «oncologist» в Европе, в Японии, в США называют именно химиотерапевта. Oncologist – это врач, который даёт противоопухолевое лекарство. Если быть более точным, они говорят: «medical oncologist», т.е. «лекарственный онколог», или «radiation oncologist» — «радиолог». А хирурги-онкологи у них – просто «surgeon». Я вот однажды общался с коллегами из-за границы и говорю: я вот онколог. Они на меня посмотрели: мы хирурги, чего ты к нам пришёл-то, собственно говоря? Я потом объяснил, что мы онкологами называем всех специалистов, которые занимаются… — хирургов… Ну вот у них и термин «рак» немножко по-другому применяется: в англоязычной литературе словом «рак» — «cancer» называется любая злокачественная опухоль, а в русской медицинской терминологии словом «cancer» называется только только эпителиальная злокачественная опухоль, а мезенхимальная – это саркомы. Ну тут тоже нужно просто знать пределы употребления того или иного термина. Но сейчас мы будет говорить о «medical oncology».

Как всё началось: началось всё с Первой мировой войны, с реки Ипр, когда союзников атаковали горчичным газом, который потом назвали ипритом. Часть солдат погибла, часть получила тяжёлое отравление и выжила, и они потом долго лежали по госпиталям, страдая от тяжёлых последствий газовой атаки. Им делали анализы крови и обнаружили, что у пострадавших от горчичного газа, «mustard gas» — «горчичный», его производные потом назвали «мустаргены», наблюдается тяжёлая депрессия кроветворной системы, у них было очень низкое производство лейкоцитов, белых клеток, тромбоцитов, красных, и это изучали-изучали, они очень страдали от угнетенного иммунитета, от кровотечений эти бедные солдаты страдали, от повышенной восприимчивости к инфекциям, у них были тяжёлые инфекционные заболевания, многие потом умерли от отдалённых последствий, даже от угнетения иммунитета. Но вот запомнили: после применения иприта есть угнетение кроветворной системы.

В 1943 году конвой американских кораблей подходил к городу Бари в Италии – вот если итальянский «сапог» себе представить, то над каблуком на пятке есть город Бари на побережье прямо. Город знаменит, там много всяких достоинств архитектурных и исторических, там, кстати, покоятся мощи святителя Николая Мирликийского, который Николай Угодник. Конвой американских кораблей подходил к Бари, и его атаковала эскадрилья «Люфтваффе», под бомбы попал транспортный корабль «Джон Харвей», в трюмах которого было 70 тонн иприта, горчичного газа. Это была военная тайна, экипаж не знал, что они везут иприт. Корабль вспыхнул, и экипаж получил страшное отравление газом, много моряков погибло, часть была поднята и эвакуирована в американские госпитали.

Д.Ю. Потом эти же люди будут искать химическое оружие в Сирии, имея такой замечательный опыт. Так, и что? А … — всё вылилось, не вылилось, или только … ?

Сергей Поликарпов. Не знаю точно. Ну, 70 тонн в Средиземном море – не так много, иприт нестойкий газ, ничего там уже не осталось давным-давно. 2 американских учёных из Йельского университета – Луис Гудман и Альфред Гилман стали изучать этих солдат и пострадавших, скажем так, в химическом инциденте. Это, конечно, не была химическая атака – немцы не сбрасывали химических бомб, они пострадали от собственного оружия. И они обнаружили, что… подтвердили, уже 30 лет прошло с тех пор, как были первые наблюдения, они провели массу более точных наблюдений, взяли также биопсию костного мозга, и они обнаружили угнетение ростков, т.е. ростковых клеток в костном мозге, которые, собственно, и являются кроветворной системой. И многим из них, тем, кто это понимал, пришла в голову идея, что если азотистый иприт угнетает продукцию лейкоцитов у здоровых людей, значит, его можно использовать для терапии лейкозов. Лейкозы – это была идеальная модель изучения лекарственной терапии. Что такое лейкоз – это злокачественная опухоль, которая называется системной, т.е. опухолевого очага нет. Все злокачественные опухоли делятся на опухоли со´лидные, т.е. буквально твёрдые, значит, есть опухолевый очаг в том или ином органе, а есть опухоли системные, где опухолевые клетки, патологические клетки рассеяны по всей кроветворной либо лимфатической системе конкретного человека. Так вот, лейкозы – это системная злокачественная опухоль. Онкологи сейчас не занимаются лейкозами, лейкозами занимаются гематологи, это выделилось в отдельную специальность, там очень много специфики. И азотистый иприт, мустаргены различные, стали использовать для лечения этих больных. Поначалу была масса неудач – действительно, лейкоциты снижались у этих больных, но токсичность горчичного газа и его производных была ужасная совершенно, и добивались ремиссии на несколько недель, может быть, несколько месяцев, потом болезнь возвращалась, и больные все гибли, и при этом токсические эффекты были ужасные, и ничего поделать не могли. На самом деле, путём, наверное, полувековых лабораторных работ с производными иприта в итоге появились его эффективные лекарственные аналоги – циклофосфан, там, и различные мустаргены, которые до сих пор используются в химиотерапии злокачественных опухолей, значительно менее токсичные и эффективные, но поначалу, когда начали работать с мустаргенами, не получалось ничего, и тут вот это было правильное понимание, но оно завело в такой обрубок – раз, и ничего не получилось.

Настоящую же революцию и двери в химиотерапию открыли 2 великих эмигранта: в 40-е годы медицинская промышленность в США и в Европе была в значительной степени ориентирована на лечение различного рода анемий, т.е. синдромов, связанных со снижением нормальных цифр гемоглобина в крови, а основным видом анемии является железодефицитная анемия, т.е. тут всё очень просто – кормишь человека препаратами железа ну или там некими продуктами питания: называют гречку, печень, говядину, гранаты и всё остальное. Ну конечно, у железодефицитной анемии много причин, она довольно-таки легко лечится. Потом обнаружили, что есть анемия, которая при нормальном содержании железа тем не менее не поддаётся никаким лекарствам, эту анемию назвали злокачественной, или пернициозной, и потом было показано, что она связана с недостатком витамина В12, цианкобаламина, и многие фармакологические компании, «Eli Lilly», например, знаменитая компания американская, она сделала препараты В12, и научились лечить В12-дефицитную анемию. А потом обнаружили, что есть ещё одна форма злокачественной анемии, которая не зависит ни от железа, ни от В12, а от чего она зависит, неизвестно, и больше всего этой анемии в Индии. И ряд британских исследователей, которые занимались с ними и пытались понять её причины, в последующем обнаружили, что эта анемия связана с недостатком фолиевой кислоты. Фолиевая кислота – это специальный белок, витамин, который ответственен за синтез ДНК, и когда фолиевой кислоты наблюдается дефицит, снижается синтез ДНК, и кроветворная система не с клетки в достаточном количестве. Фолиевую кислоту научились скоро вырабатывать, синтезировать на фармакологических предприятиях и использовать её для лечения. Синтезом фолиевой кислоты занимался индийский фармаколог по фамилии Суббарао. Он учился в Дели, потом он сбежал в Штаты от нищеты и разрухи, устроился в небольшую фармакологическую компанию. Был он нелюдимый амбициозный человек, сидел в крошечной каморке и занимался различными заданиями от своего руководства. Он получил фолиевую кислоту, были сделаны лекарственные формы фолиевой кислоты. У него интересное имя – Йеллапрагада, его никто из американцев выговорить не мог, и его звали просто Йелла. Вот, Йелла Суббарао – я буду как американец говорить, получил очень много аналогов фолиевой кислоты, т.е. неудачных, скажем так, молекулярных копий. И вскоре он выяснил, что если давать правильно синтезированную фолиевую кислоту, то продукция клеток крови повышается, а если давать неправильно сделанный, кривой, «битый» аналог, то ничего лекарственного не происходит, почему – ну, грубо говоря, кривая копия прицепляется к рецептору, который существует на клетке, рецептор блокируется для нормальной фолиевой кислоты, и в итоге никакого стимулирующего лекарственного эффекта не происходит. Суббарао дружил с ещё одним эмигрантом, которого звали Сидни Фарбер родился в 1903 году в семье эмигрантов из Польши, но тогда, как говорил Довлатов, «русские и поляки – одно и то же, они все говорят на идиш».

Д.Ю. Тонко!

Сергей Поликарпов. Он был, по-моему, 4-ым ребёнком в семье с 13-ю детьми, как многие представители польско-еврейской интеллигенции, был очень одарённым человеком. Семья жила бедно, для того, чтобы учиться в школе и колледже, подросток Сидни играл на улице на скрипке – зарабатывал себе грошики и оплачивал сам себе учёбу. Отец очень стимулировал детей к получению образования, приносил учебники, пытался понять, кто к чему склонен. Сидни Фарбер оказался очень склонен к медицине, кроме того что он был талантливым музыкантом, но он не смог в 20-е годы поступить в медицинский колледж, потому что в тот момент в США существовала такая полуофициальная политика антисемитизма, и на престижные специальности евреев старались не брать вообще. Хирурги, белая кость – это все были такая новая английская янковская аристократия, конечно. Он поехал учиться в Германию, закончил медицинский факультет в одном из германских университетов и вернулся уже только доучиваться в США. Здесь он столкнулся с ещё одним дискриминационным препятствием – его не взяли терапевтом, и он был вынужден в Бостоне устроиться в детский госпиталь патологоанатомом, его брали только патологоанатомом. Он, как патологоанатом, делал лабораторные исследования анализа крови, мазки брал и, естественно, выполнял свою работу патолога. Работал долго, работа его была невыносимой, потому что в детском бостонском госпитале собирались маленькие дети, больные острыми лимфобластными лейкозами. И еженедельная рутинная практика у Сидни Фарбера была такова: поступает 5-летний ребёнок, скажем, ему приносят анализ крови, он там глядит в микроскоп и видит в 1 мл крови не 9 тысяч лейкоцитов, а полмиллиона лейкоцитов. Проходит 10-12 дней, и тело ему привозят на вскрытие. И так из недели в неделю. На Фарбера никто не обращал внимания, и с этими больными ничего не могли поделать, они приезжали, эти дети, их обследовали, ставили диагноз, один раз переливали кровь, потом хоронили, а у него были альфа и омега этой трагедии – первый диагноз он ставил и потом он просто зашивал тело этого ребёночка на аутопсии. Он называл это «disheartening duty» — «обязанность, которая вырывает мне сердце», и он пытался придумать как-то лечить, хотя он не был, собственно говоря, клиницистом, он был патологоанатомом. Он подружился с Суббарао и поначалу он взял у Суббарао препараты фолиевой кислоты, которая стимулирует синтез кровяных телец. Он дал детям фолиевую кислоту и получил буквально через пару дней только ухудшение течения заболевания – дети умерли мгновенно, ну естественно – фолиевая кислота ещё стимулировала опухолевый рост. И тогда Йелла синтезировал антагонист фолиевой кислоты, т.е., собственно говоря, это кривая копия фолиевой кислоты, но она блокирует рецепторы фолиевой кислоты и не даёт стимулирующему эффекту развиться, который назывался аминоптерин. Прислал он ему его в почтовой просто посылке. К нему поступил мальчик 5-летний с кровотечением, лихорадкой, набухшими лимфоузлами, с синяками на коже, в полузабытьи, и Фарбер на свой страх и риск стал ему давать аминоптерин. Через несколько дней он получил фантастический результат – болезнь стала отступать, количество лейкоцитов в крови упало в 10 раз, мальчик стал чувствовать себя гораздо лучше, и он начал лечить детей дальше. У него набралась группа, по-моему, из почти двух десятков детей, которые не умерли через неделю – это было невозможным результатом. Он опубликовал свою первую работу, и все на него жадно набросились, хотя, конечно, руководство больницы поначалу его долгое время третировало, они считали, что с этими детьми заниматься вообще не надо, они обречены, а он с ними возится и возится, возится и возится. И он даже на свои деньги нанимал себе ассистентов и персонал, чтобы возиться, потому что руководство говорило: мы не будем платить … Над ним очень грубо смеялись коллеги, говорили, что ты патолог, твоё дело вскрывать своих больных, а он коллегам так же зло отвечал, что я для вас для всех приготовил по полведра бальзамического раствора – вот так вот они общались: типа, забальзамирую, если что. И в итоге он набрал большую группу детей, которые у него жили по полгода и больше. Это было просто совершенно невозможно, настолько это было хорошо. Конечно, у большинства из этих несчастных детишек через 4-5-6 месяцев болезнь возвращалась, причём она уже была нечувствительна к аминоптерину. Мы говорили, что есть такое понятие – опухолевая прогрессия, т.е. раковые клетки видоизменяются в процессе жизни, и первый клон, т.е. первая группа раковых клеток может быть чувствительна к определённому химическому веществу, а второй клон может быть нечувствителен. Когда первый клон погибает, второй начинает пролиферировать. И вот вторую атаку лейкоза Сидни Фарберу у большинства своих первых больных победить не удалось, но тем не менее, дверь была открыта, и было понятно, что можно синтезировать вещества, вот эту группу антифолатов назвали антиметаболитами, которыми можно подавлять опухолевый рост. И тогда, конечно, все кинулись искать. И вот, кстати, Суббарао, который сделал аминоптерин, он изобрёл и второе лекарство, синтезировал второй лекарственный препарат – меркаптопурин, чуть-чуть попозже расскажу.

Судьба Фарбера в целом сложилась совершенно неожиданно – он преодолел вот это унижение заштатного, никому не нужного патолога, он преодолел унижение, насмешки и даже административное преследование, когда он начинал делать первые свои работы по лечению, но когда у него получилось, он проявил выдающиеся организационные способности. Сидни Фарбер познакомился с дамой, которую звали Мэри Ласкер. Это была очень богатая женщина, тоже из новоанглийской аристократии, янковской. Мэри Ласкер всю жизнь занималась общественными благотворительными проектами, она знала весь Капитолий, Конгресс, всех нужных людей, как куда пройти, она устраивала приёмы, рауты, вечеринки, принимала весь цвет общества, она могла и в суд пойти, и к Генеральному прокурору, и написать президенту – она всё могла, а энергия и стремление создавать общественные благотворительные проекты у неё была огромная просто. Когда она узнала про то, что Синди Фарбер стал лечить детей… ну конечно, смотреть на это просто невозможно, вообще в педиатрической онкологии работать – это просто невозможно, я вам скажу, сердце разрывается. И она сформировала даже группу сторонников, их потом назвали ласкеритами – она Ласкер, они ласкериты, и они провели потрясающую совершенно общественную кампанию, они даже нашли символ для этой кампании – они нашли мальчика, которого звали Эйнар Густафссон, которого Фарбер вылечил от лейкоза, но т.к. никакой американец не мог выговорить «Эйнар Густаффсон», он шведский, наверное, был какой-то там этот самый, тем более запомнить, они для публичной акции, для пиар-акции переименовали его в Джимми. Они сделали радиопередачу и публичную в СМИ кампанию, называлась «Помогите Джимми». Мальчик лежал в больнице, они ему сказали: «Эйнар, ты – Джимми», потому что каждый американец знал, что соседского мальчишку зовут Джимми. Густафссон маленький, ему было 5 лет, он был большим поклонником бейсбола, я уж не помню, какая там бейсбольная нью-йоркская команда в полном составе вместе с капитаном, эти победители Суперкубка пришли к нему в больничную палату – вы представляете, что это значит для ребёнка? Они подарили ему форму, бейсболку, мяч бейсбольный – это всё в прямом эфире по радио передавалось, они вместе с этим больным мальчиком спели гимн бейсбольной команды. Потом Мэри Ласкер или кто-то из нанятых радиоведущих рассказывал о том, что дети болеют лейкозом, и нужно лекарство для этого, нужны исследования, и они запустили национальную кампанию по сбору средств. Собрали они фантастические суммы, если не ошибаюсь, они собрали почти 20 млн. долларов. Самые простые американцы приносили по 3 доллара сбрасывались, потому что они сборщиков этих благотворительных пожертвований поставили везде. Мэри Ласкер атаковала Капитолий, атаковала Сенат, атаковала администрацию президента – всех. Она устраивала вечера благотворителей, она собирала деньги, приходили и солидные мужчины в сюртуках, дамы в страусиных перьях, они устраивали благотворительные аукционы оставляли сотни тысяч долларов сборов. В итоге если до этого о раке и злокачественных образованиях в США не говорили, это была чуть ли не запретная тема – это стало темой, которая обсуждалась каждый день в любом источнике информации. Правительство, Трумэн тогда там, по-моему, участвовал, они подписали законопроект о выделении колоссальных средств на развитие онкологии и химиотерапии. Сидни Фарбер построил педиатрическую онкологическую клинику на собранные деньги и стал ею руководить. Кстати, он сам болел раком толстой кишки, его соперировали и вывели колостому, т.е. противоестественный задний проход, и он полжизни прожил с колостомой, пряча … под рубашкой, и об этом никто не знал. Он был очень мужественный и энергичный человек.

Исследования продолжались, и в итоге большое количество химиотерапевтов, которые постоянно присоединялись к этой программе, находили всё больше и больше лекарственных препаратов, и терапия лейкозов потом распространилась на терапию других опухолей. Йелло Суббарао ещё изобрёл один препарат, который назывался меркаптопурин. Этот препарат исследовали два химиотерапевта – Рой Герц, это был янки, и Мин Чу Ли, китаец. Мин Чу Ли в 1947 году бежал от Мао, его семью расстреляли, он правильно бежал в Штаты, ну и конечно, эмигранту приходилось жёсткий отбор проходить, прежде чем куда-либо пробиться, он работал в лаборатории и вместе со своим руководителем Роем Герцем проводил эксперименты по химиотерапии при такой редкой-редкой форме опухоли, которая называется хориокарцинома – это злокачественная опухоль матки, происходящая из зачатков плаценты. Протекает она крайне злокачественно, протекает редко, люди тогда умирали от неё все просто, и она бурно метастазирует, метастазы в лёгких появляются, кровотечения, сепсис, и просто сгорали люди, как факелы от хориогонадной карциномы матки. У неё есть опухолевый лабораторный маркёр – хориогонадный гормон человека (ХГЧ), и его можно определить в крови, и если ХГЧ там есть, то как правило это показатель либо хориогонадной карциномы матки у женщины, либо некоторых опухолей яичек у мужчин. И Мин Чи Ли возился с этими абсолютно безнадёжными людьми, никто этим не интересовался, ему, правда, немного помогал Рой Герц, и Йелло Суббарао прислал ему меркаптопурин, новый препарат, который он недавно синтезировал. В общем, один эмигрант снабжал остальных своими разработками, делалось всё это совершенно неофициально, конечно, никаких современных там норм, этических комитетов, допусков ко всему – это были обречённые больные, делай, что хочешь. Всё равно им только доски сушили и всё, и хоронили этих людей.

К Мин Чу Ли поступила больная, это было в 1956 году, у неё была хориогонадная карцинома матки и множественные метастатические тени в лёгких, она харкала кровью фонтаном и умирала. Мин Чу Ли стал лечить её меркаптопурином, стал давать ей меркаптопурин. Эффект был потрясающий – через несколько дней у неё прекратилось кровохарканье, потом у неё упала температура, состояние стало улучшаться стремительно, и через какой-то срок лечения меркаптопурином на рентгеновском снимке исчезли тени метастазов из лёгких. Это была просто фантастика!

Первая работа его с Роем Герцем была опубликована, и он сразу стал знаменитым. Мин Чу Ли, ну Ли – это фамилия, он пошёл дальше, он был гениальным клиницистом. Он понимал, что если клинически определяемые признаки опухоли исчезают, но сохраняется лабораторный показатель, т.е. ХГЧ в крови повышен, больных надо продолжать лечить. Он считал, что это лабораторный предвестник рецидива, болезнь не полностью ушла, она ещё оставила свой след в лабораторных анализах, хотя мы не видим опухоли, но она может вернуться. А другие его коллеги считали, что нужно меркаптопурином лечить только тогда, когда есть клинические признаки опухоли. И Мин Чу Ли на свой страх и риск продолжал терапию меркаптопурином у больных до тех пор, пока у них лабораторный показатель ХГЧ не падал до нормы. Из-за этого он был жесточайшим образом подвергнут административным взысканиям со стороны руководства клиники, где он работал, и его уволили. Они сказали, что он занимается безосновательными экспериментами на людях, подвергли тяжёлому остракизму и экзекуции и уволили. Он уехал. Он долго время был безработным, потом перебрался в другую клинику, а потом его коллеги доказали, что он был абсолютно прав, и больных этой опухолью нужно лечить меркаптопурином до тех пор, пока уровень ХГЧ не падает до нормы. Его восстановили в должности, но хорошие отношения он уже не смог восстановить с этими людьми, и потом он уехал на Тайвань, хотя его вклад, в общем-то, сравним с вкладом Сидни Фарбера.

В последующем, конечно, Конгресс США выделил колоссальные деньги на исследование лекарственных препаратов, масса фармакологический компаний занималась ими. Сидни Фарбер прожил очень долгую жизнь, он был великим организатором как лабораторных, так и клинических исследований, институт его… А кстати, мальчик Джимми дожил до старости.

Д.Ю. Здорово!

Сергей Поликарпов. Его нашли, привезли в институт, где он лежал, приговорённый к смерти. Он уже был взрослый, крепкий человек, с трудом нашли, и он с огромным удивлением ходил по институту детской онкологии и гематологии Сидни Фарбера и рассказывал потом, что когда я там лежал, я привык, что в палатах, а там были окна в коридоры, идёшь по коридору, и там в палатах каждый день закрывали шторы – там был заведён такой порядок: когда ребёнок агонизировал перед смертью, шторы закрывали, чтобы из коридора не было видно. А потом проходило время, санитары аккуратно выносили этот свёрток небольшой бумажный, а врач выносил пакет с игрушками и детскими вещами и отдавал родителям. И Джимми этот Густафссон, он говорит – прошёлся, он ходил по этому отделению, 40 лет он там не был или 50, он уже был взрослый мужчина, и он говорит: я не вижу закрытых штор.

Это цитотоксическая химиотерапия, я сейчас уже быстро закончу. Суть такова: мы уничтожаем метаболизм, мы уничтожаем репликацию ДНК. При этом, естественно, страдают все клетки всех тканей, но опухолевые клетки страдают больше, поэтому наша задача выдержать такую дозу, чтобы здоровые ткани выдержали токсическое действие, не пострадали необратимо, а опухолевые клетки погибли. И почти век, ну меньше, конечно, ну по крайней мере полвека, вся химиотерапия – это были цитостатики, антибиотики. Молекулярно-генетические исследования позволили химиотерапию современную перевести на совершенно другой уровень, на совершенно другие принципы. Было обнаружено, что существуют определённые белки-маркёры опухоли, которые можно с помощью молекулярно-генетических исследований идентифицировать. Вот раньше, помните, мы говорили, что, например, рак молочной железы или рак простаты не гормональнозависимы? Значит, можно дать в случае рака молочной железы ингибиторы эстрогенов – тамоксифен, такой препарат, его ветеринары изобрели, и будет замедляться рост рака молочной железы. В случае рака простаты у мужчин можно провести химическую кастрацию, т.е. назначить антиандрогены, и тоже… Ну вот это гормональная терапия, не цитотоксическая. Но начались молекулярно-генетические исследования, и первым опухолевым белком, рецептором, был белок, который назвали «нью», записывается не как «новый», а как «NEU», от слова «нервный». Этот белок идентифицировали, а потом в ряде опухолей нашли ещё один рецептор – «HER-2 NEU», на современном жаргоне он не очень прилично звучит, но на самом деле «HER» — это английская аббревиатура гормона эпидермального роста, а «2» — это второй. И когда обнаружили вот этот рецептор на опухолевых клетках, то смогли вот к этой замочной скважине, которая на мембране клетки расположена, смогли подобрать ключик. Препарат назывался герцептин.

Д.Ю. Не слышал такого.

Сергей Поликарпов. И началась новая эра химиотерапии – это та эра, которую пророчествовал Пауль Эрлих, когда он говорил, что есть токсин и антитоксин, есть антиген и антитело, и он говорил, что к каждой замочной скважине можно подобрать ключик. Так вот, современные лекарственные препараты носят характер антитела, они специфически подобраны так, чтобы сцепиться с мембраной конкретной молекулы, раковой опухолевой молекулы, блокировать её рост и заставить её уничтожиться с помощью иммунной системы либо так. И первый препарат – это был герцептин, потом их появилось большое количество всевозможных лекарств. Герцептин широко использовался для лечения рака молочной железы, и используется для лечения рака молочной железы, но тут есть одно очень важное обстоятельство: если в опухоли присутствует вот этот белок, а он не у всех есть тогда герцептин эффективен, а если в раке молочной железы нет вот этого маркёра «HER-2 NEU», то нет смысла и назначать герцептин.

В последующем, наверное, сейчас уже полсотни, а может быть, больше различных вот этих моноклональных антител предложено для терапии различных форм рака – это называют сейчас «таргетная терапия». Это очень важное понятие: эти лекарства не атакуют все клетки всех тканей…

Д.Ю. Бьют в цель, да?

Сергей Поликарпов. Они атакуют только ту клетку… Это можно сравнить с ведением современных боевых действий – должен прийти наводчик с целеуказателем и нарисовать: вот это цель. И тогда управляемый снаряд, получая сигнал от целеуказателя, должен прийти точно в ту точку, в которой поставлен радиоэлектронный флажок либо ещё что-то. Так вот, современные исследования в области лекарственной терапии опухолей направлены на то, чтобы обнаруживать маркёры целей и точно, как по ниточке, управляемый снаряд подвести моноклональное антитело, которое свяжется точно с этой молекулой. Очень много различных препаратов есть, которые широко применяются в современной медицине. Для некоторых опухолей, например, для гастроинтестинальных стромальных опухолей, для рака молочной железы, для рака почки, ряда других просто золотые находки, уже терапия даже сейчас, в последние десятилетия изменилась настолько, что мы можем получать такие результаты, которые 20 лет назад были немыслимы. Они, конечно, безумно дороги, но мы понимаем, почему они дороги – потому что бэкграунд этот, который прошёл, их получения: 50 лет исследований… Я вот помню, я не помню, на какую-то программу в Рокфеллеровской клинике – получение какого-то химического вещества или рецептора – 152 млн. долларов было, например, затрачено, просто чтобы получить какое-то химическое вещество. Вот выделено 152 млн. долларов, люди работали 2 года, получили это химическое вещество. Для чего оно нужно, не знаю, но 152 млн.долларов уже есть. И затраченные средства, которые сейчас вот на молекулярно-генетические, иммунологические и фармакологические исследования, они, конечно, исчисляются, наверное, триллионами, уже триллионами.

Д.Ю. Очень дорого, да.

Сергей Поликарпов. Но все эти лекарства чем больше живут в практике, чем больше живут в производстве, тем больше дешевеют. В первые 10 лет они запредельно дороги, потом они стремительно дешевеют, я думаю, на порядки дешевеют. Ну конечно, они в моей работе – Сутент, Элоксатин – они непривычны к тому, чему я учился. Герцептин, Гливек, Бевацизумаб – такие названия, они у меня ассоциируются с литературными героями. Я вот, например, считаю, что Сутент – это герой из Одесских рассказов Бабеля, а Элоксатин – это, конечно, из Энеиды, это спутник Энея. Глевек – я придумал, что это булочник из Дюма, а Бевацизумаб – это орк толкиеновский.

Д.Ю. Больным-то хоть не рассказываете такое, нет?

Сергей Поликарпов. Нет. Да, страшная тайна, страшная! Хочу сказать, что история современной онкологии имеет блестящие примеры успехов и неудач, и многие из этих примеров – это широко известные люди, которые всем известны, и многие судачат. На самом деле большинство онкологических больных, которые болели, лечились и выздоровели, они держат это в секрете. Пример – Сидни Фарбер, например. Никто не знал, что он болел раком прямой кишки и был оперирован, и у него была выведена… Никто не знал, что Рональд Рейган болел точно так же и полжизни провёл с колостомой – он руководил страной.

Д.Ю. Что это такое?

Сергей Поликарпов. Противоестественный задний проход – кишка выведена вбок, он испражнялся в калоприёмник, в мешочек. Он был ловкий красивый парень, прекрасно прятал это под костюмом, ездил верхом и прыгал с парашютом, был президентом, и никто не знал.

Д.Ю. Запах?

Сергей Поликарпов. Никакого абсолютно — дезодорация полная, вообще понять невозможно. Если человек при вас не разделся на пляже либо в бассейне, вы этого никогда не узнаете. И конечно, количество больных, которые вылечились, огромно. Женщины, естественно, удалённые груди прячут под внешними протезами, большинство удалённых внутренних органов тоже очень хорошо прячется, и масса других неудобств тоже. Очень много людей, которые выздоровели, которые живут среди нас, их миллионы. В настоящий момент каждый четвёртый белый, ну, европеец, скажем так, я не владею статистикой по азиатам и африканцам, раз в жизни заболевает злокачественной опухолью. Каждый четвёртый во всех развитых странах мира, включая Россию, это вторая по встречаемости причина смерти, первая – сердечно-сосудистые заболевания. Даже травмы ушли уже, позади свалились, а инфекционные болезни, которые 100 лет назад убивали половину населения – всякие чума, оспа, тиф и всё остальное – мы уже практически забыли про это.

Д.Ю. Говорят, это на нас остались эти прививки от оспы, а больше уже не делают?

Сергей Поликарпов. Делают, всё делают.

Д.Ю. Выглядит просто не так, да?

Сергей Поликарпов. Да. Ну вот один из таких известных очень персонажей, героев, я бы сказал, известных людей, который выздоровел в ситуации, которая 50 лет назад считалась бы просто быстрым и мучительным приговором, был известный спортсмен-велогонщик Лэнс Армстронг, 7-краный чемпион «Тур де Франс». В 25-летнем возрасте, когда он был ещё начинающим спортсменом, это было в 1996 году, ему поставили диагноз «злокачественная опухоль яичка», у него был рак яичка, смешанная опухоль, если я не ошибаюсь, герминогенная и семинома, и у него были обнаружен метастазы в лёгкие и в головной мозг.

Д.Ю. Обалдеть!

Сергей Поликарпов. У него не было медицинской страховки – он продал машину легковую, у него был «Порше». Он говорил: я продал машину, мне нужно было платить за лечение. Ему удалили первичную опухоль, сперму он сдал в банк, чтобы потом родить ребёнка. Ему провели химиотерапию, потом его соперировали нейрохирурги, удалили метастазы из головного мозга, потом ему опять провели химиотерапию, и он надёжно выздоровел. Потом он продолжил заниматься спортом и 7 раз выиграл «Тур де Франс».

Д.Ю. Монстр какой-то просто!

Сергей Поликарпов. У него есть замечательная книжка, называется «Моя победа над раком и в «Тур да Франс»», её лет 10 назад перевели на русский язык, и она была здесь в Москве, я ей держал в руках – это очень и очень интересный рассказ о том, как это было.

Д.Ю. Даже не знал.

Сергей Поликарпов. Практически о нём никто ничего не знает, все помнят его победы блестящие на трассе, в се помнят, как его лишили всех титулов в связи с обвинениями в применении запрещённых препаратов. Ну, с моей точки зрения, это бессовестно и бесчеловечно: человек пережил тяжелейшую химиотерапию, несколько операций, вылечился от генерализованной формы рака, и ему какие-то претензии предъявляют. Он прославил и свою страну – он американец, и свой спорт, и мужество и стремление к победе, а с ним так обошлись.

Ну, мы все знаем, что Стив Джобс умер от злокачественной опухоли. Немножко расскажу про это: Стив Джобс заболел злокачественной опухолью поджелудочной железы в то время, когда у него были все возможности успешно преодолеть болезнь. Он родился в 1955 году, ему сейчас было бы 62 года. В октябре 2003 года, когда он был ещё молодым человеком, ему не было 50 лет, он периодически наблюдался у уролога – у него были камни в почках, ну, песочек выходил и камни, и ему сделали компьютерную томографию по поводу почечной колики, его прихватило немножко, и на КТ в головке поджелудочной железы обнаружили небольшую опухоль размером буквально около 1 см, совсем маленькая опухоль. Уролог пригласил лучевого диагноста, потом хирурга-онколога, и ему выполнили биопсию этой опухоли иголочкой, и биопсия показала, что у него нейроэндокринный рак поджелудочной железы. Кто-то говорил, что у него инсулинома – у него не было инсулиномы поджелудочной железы, это вот совершенно чётко, это отдельная немножко штучка, но вот у него был нейроэндокринный рак поджелудочной железы. С точки зрения прогноза – это просто моя специальность – это рак, который с очень хорошим … результатом лечится хирургически. У него были прекрасные шансы на момент диагноза согласиться на радикальную операцию, которую ему тут же предложили, и после этого он мог бы жить ещё до 100 лет. Но Стив Джобс категорически отказался от лечения, у него было своё представление о здоровье – он перешёл на строго вегетарианскую диету, иглоукалывание, стал пить травки всякие, морковный сок, разные средства из интернета и стал посещать медиума какой-то там тибетской клиники здоровья в Калифорнии. Он ни в какие Гималаи и в Тибет не ездил, он сидел дома. И так прошёл почти год, он упорствовал, отказывался от лечения и занимался, конечно… не хочу давать публичного определения тому, чем он занимался. В 2004 году, через год, ему сделали компьютерную томографию, и обнаружили, что опухоль значительно увеличилась в размерах – ну конечно, он её кормил витаминами. Его оперировали в 2004 году, это было 31 июля в Стэнфорде, замечательный американский хирург его оперировал, ему сделали удаление, удалили ему головку поджелудочной железы, ПДР – панкреатодуоденальную резекцию, но на момент операции, т.е. через год после диагноза, во время ревизии интероперационной у него было обнаружено 3 метастатических очага в печени. За год он нарастил себе 3 метастазы в печени. После этого ему, естественно, назначили полихимиотерапию, в 2005 году ему исполнилось 50, он очень хотел дожить до 50-ти, у него была… Но вот он, конечно, очень странно себя, с моей точки зрения, вёл, потому что он одно время начал философствовать о смысле жизни, о неизбежности смерти, о том, что, видя себя перед лицом смерти, нужно быть очень терпеливым и добрым с людьми, но характер его, как говорят сотрудники, он и был-то непростой, характер в компании стал ещё жёстче – он требовал и подчас унижал и третировал сотрудников, будучи смертельно больным, ещё большое – справиться не мог. Состояние его постоянно ухудшалось, он похудел на 20 кг, сильные боли начались, и в 2009 году, через 2 года после операции, было понятно, что печень его постепенно заполняется метастазами, и здоровой печёночной ткани не остаётся. Он настаивал на том, чтобы ему пересадили печень, денег у него было – он мог заплатить хоть за полёт на Марс и за операцию на Марсе. Он потребовал себе пересадку печени. Его поставили в лист ожидания, ждали донорский орган. В 2009 году в ДТП погиб мотоциклист, печень, подобранную по системе HLA ему подобрали – там специальная система маркёров есть, которая показывает совместимость … с системой тканей, он вылетел в Мемфис, в Мемфисе это всё происходило, и ему пересадили печень. Во время… С пересадкой тоже опоздали. На момент удаления его больной печени и пересадки донорской опухолевые метастазы уже были в отдаленных местах брюшной полости, в тазу, везде. Уже была перитонеальная диссеминация, как мы говорим. Он очень долго лежал в больнице, тяжело протекал послеоперационный период – 3 месяца. И потом у него была ещё одна мечта – он очень хотел дожить до 2010 года, чтоб присутствовать на выпускном экзамене у своего любимого сына. Он дожил, и в январе 2011 года тяжёлое бурное прогрессирование, новые метастазы, и он уже полуживой фактически, не контактный с окружающим миром, полгода жизни провёл, и умер он в октябре 2011 года. Но пример очень показательный: при всех возможностях современной онкологии, вот мы видим, т.е. все хирургические процедуры, пересадка печени безопасная, лечили его, подбирали ему самые лучшие химиотерапевтические препараты, у него было там проведено индивидуальное молекулярно-генетическое типирование опухоли, пытались подбирать ему моноклональные антитела, иммунотерапию пытались подбирать. Весь арсенал современной онкологии был за огромные деньги, конечно, это были миллионы долларов потрачены на его лечение, но неразумный, совершенно нерациональный отказ от лечения и задержка на год – поезд нельзя остановить, поезд идёт, мы можем, что хотите, себе думать, а поезд идёт.

Повторю, что злокачественная опухоль поражает каждого четвёртого белого человека в современный момент. Мы должны смотреть на правду жизни прямо, спокойно, потому что болезни «войдут без стука, почти без звука», и наше общество должно быть к этому готово, и я вот хочу слова Сидни Фарбера, знаменитого химиотерапевта, вспомнить: почему Сидни Фарбер добился таких успехов после своих пионерских работ – он считал, что большая наука делается только в условиях большой публичности. Он был абсолютно прав. Он и его друзья – Мэри Ласкер и многие остальные, добившись огромной публичности онкологической науки, онкологических исследований США, они сделали необходимость финансирования онкологических исследований просто данностью. Специалисты говорят, что помимо того, что Конгресс, правительство выделяли колоссальные бюджетные средства, помимо того, что в Штатах нашлось огромное количество состоятельных меценатов, благотворителей и спонсоров, которые огромные деньги выдавали на может быть и непонятные для них, ну на каком-то уровне понятные, но тем не менее, на благое дело, на какие-то исследовательские проекты. Даже простые американские люди, как та вот евангельская вдова последнюю лепту свою приносила, какие-то доллары, 2-3 доллара бросали в кружку, когда они поддерживали этого больного мальчика Джимми. Общенациональная кампания позволила мобилизовать огромные средства для развития медицинской науки и онкологии в т.ч. Один мой товарищ поехал в Северную Каролину в город со смешным названием, сигаретный город, называется Уинстон-Сейлем, два названия, столица Сев.Каролины. Он был хирург, и он поехал на стажировку в клинику. Он пришёл: красивое здание, мраморный холл, лестница, ковры, бронза и висит портрет такой в красивой раме – джентльмен такой седовласый, очень красиво: воротничок, манишка, сюртук – поясной такой парадный портрет салонный, и медная полированная табличка, а на ней написано: «Донор». Мой товарищ из Москвы приехал, говорит: что это такое? А ему объясняют, что донор – это благотворитель, это человек, на деньги которого вся вот эта клиника построена. Он это всё построил и подарил своему любимому американскому народу, сказал: ребята, лечитесь, вот вам клиника. А я со спокойной душой отправлюсь заканчивать свои дела. Ну, у нас тоже так будет.

Д.Ю. Замечательные люди, да. Те, кто трудится, всем спасибо, кто помер – земля пухом. Увы, не всех успели спасти. Чрезвычайно познавательно, Сергей Аркадьевич, чрезвычайно! Одна досада – что в общем и целом всё это происходит не у нас, как-то мы не дотягиваем.

Сергей Поликарпов. Нет, ну почему – как бы ни хотели, непроницаемых границ нет. То, что нам принесли великие учителя, европейские и американские, мы всё это знаем, всё это впитываем, тем более сейчас, когда средства электронной информации не позволяют скрыть ничего. Точно так же, как мы пользуемся здесь и в Германии одними и теми же «Мерседесами», здесь и в Америке одними и теми же «Эпплами-Макинтошами», мы пользуемся одними и теми же лекарственными препаратами, потому что за нас сделаны исследования, за нас проведены клинические испытания, за нас налажено производство…

Д.Ю. Только пользуйся, да?

Сергей Поликарпов. Только пользуйся. Мы не живём на необитаемом острове, на который ничего не поступает, просто нужно всё изучать, делать своё и идти дальше. Поле непаханое, горизонта не видно.

Д.Ю. А какой совет мы дадим поклонникам Стива Джобса – что надо делать в таком случае?

Сергей Поликарпов. Нужно слушать разумные советы специалистов.

Д.Ю. Не медитировать и не переходить на вегетарианскую еду. Только если рекомендуют специалисты.

Сергей Поликарпов. Конечно. Вообще нужно слушать специалистов, разумные советы специалистов.

Д.Ю. Спасибо, Сергей Аркадьевич.

Сергей Поликарпов. Спасибо вам, Дмитрий Юрьевич.

Д.Ю. Про что в следующий раз?

Сергей Поликарпов. Пока не скажу, я подумаю.

Д.Ю. Правильно! А на сегодня всё. До новых встреч.

Хочу всё знать


1
Комментарии

1 Цепочка комментария
0 Ответы по цепочке
0 Последователи
 
Популярнейший комментарий
Цепочка актуального комментария
1 Авторы комментариев
новые старые популярные
Лара

Хороший доклад на тему «История развития исследований онкозаболеваний».